Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN
KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BAKUNG
Jl. Kamboja No.1 Kel. Bakung Kec. Teluk Betung BaratBandar Lampung
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa

sdr…………………………Umur……………………
sdr……………………… …Umur……………………Pekerjaan……………………
Pekerjaan……………………
Karena sakit harus mendapat cuti selama………(………….) hari
selama………(………….) hari,mulai,mulai tanggal……………….
s/d……………………
Bandar Lampung, ………………………. 20

Kepala Puskesmas Bakung
Kecamatan Teluk Betung Barat
Dr.Dewi Retnosari
Nip. 197512272010012004
197512272010012004
DINAS KESEHATAN
KESEHATAN KOTA BANDAR
BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BAKUNG
KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa

sdr…………………………Umur……………………
sdr……………………… …Umur……………………Pekerjaan……………………
Pekerjaan……………………
Karena sakit harus mendapat cuti selama………(………….)hari
selama………(………….)hari,,mulai tanggal……………….
s/d……………………
Bandar Lampung, ………………………. 20

Dr.Dewi Retnosari
Nip. 197512272010012004
197512272010012004
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS BAKUNG
NOMOR: Kepada YTH.

Program Pelayanan Masyarakat Kota DOKTER/DR. SPESIALIS___________
Bandar Lampung Bagian_____________________
DI RS IMANUEL/ RS BW/ RS BINTANG AMIN/
RSIA RESTU
BUNDA/RS.DKT/RSJ/RSUD/RS.BHAYANGKARA/
RS___________
Dengan hormat
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan Selanjutnya Terhadap Pasien Sebagai Berikut :
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________
Therapi yang telah diberikan :
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Bandar Lampung, 2016
Hormat Kami
Dr. HERWIN AGUS W

SIP : 445.6.1924.09.XII.2015
PUSKESMAS BAKUNG
UMPAN BALIK RUJUKAN
Dengan hormat,
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________


Penerima rujukan
PUSKESMAS BAKUNG
NOMOR: Kepada YTH.

RSIA RESTU
RS___________
Dengan hormat
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________
Hormat Kami
Dr. LURGIFALIYA
SIPD: 445.6.911.09.XII.2014
PUSKESMAS BAKUNG
UMPAN BALIK RUJUKAN
Dengan hormat,
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________


Penerima rujukan
PUSKESMAS BAKUNG
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr:
Menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang pria/wanita
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan menyatakan ‘SEHAT’ untuk :
a. Mencari Pekerjaan
b. Melanjutkan Sekolah
c. Lain-lain Bandar Lampung, 2015
Tinggi badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan darah :
Dr.Dewi Retnosari
Nip. 197512272010012004
PUSKESMAS BAKUNG
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Dr:
Menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang pria/wanita
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dan menyatakan ‘SEHAT’ untuk :
a. Mencari Pekerjaan
b. Melanjutkan Sekolah
c. Lain-lain Bandar Lampung, 2015
Tinggi badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan darah
Dr.Dewi Retnosari
Nip. 197512272010012004
PUSKESMAS BAKUNG
NOMOR: Kepada YTH.

RSIA RESTU
RS___________
Dengan hormat
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________
Hormat Kami
drg. Dewi Nuriyah

Nip. 197706252007012023
PUSKESMAS BAKUNG
UMPAN BALIK RUJUKAN
Dengan hormat,
Nama :_________________________________
Umur :_________________________________
Alamat :_________________________________
Diagnosa :_________________________________


Penerima rujukan

Surat Keterangan Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN

KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa

Bandar Lampung, ………………………. 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas menerangkan bahwa

Bandar Lampung, ………………………. 20

NOMOR: Kepada YTH.

Bandar Lampung, 2016

Dr. HERWIN AGUS W

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

UMPAN BALIK RUJUKAN

Therapi yang telah diberikan :

Bandar Lampung, 2016

NOMOR: Kepada YTH.

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

UMPAN BALIK RUJUKAN

Therapi yang telah diberikan :

Bandar Lampung, 2016

SURAT KETERANGAN SEHAT

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR: Kepada YTH.

drg. Dewi Nuriyah

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

UMPAN BALIK RUJUKAN

Therapi yang telah diberikan :

Bandar Lampung, 2016

Anda mungkin juga menyukai