Anda di halaman 1dari 1

PUSKESMAS KELURAHAN

TEGAL ALUR 1
Jl. Sukatani Raya, RT.12/RW.7,
Tegal Alur, Kec. Kalideres, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta 11820

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………..

Tgl. Lahir : …………………………………..

Pekerjaan : …………………………………..

Alamat : …………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama …………. Hari, dari tanggal …………………. s/d ……………

Diagnosa : …………………………………..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta , ………………………..

Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai