TEGAL ALUR 1
Jl. Sukatani Raya, RT.12/RW.7,
Tegal Alur, Kec. Kalideres, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta 11820
Nama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama …………. Hari, dari tanggal …………………. s/d ……………
Diagnosa : …………………………………..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana semestinya.
Jakarta , ………………………..
Dokter Pemeriksa
( )