PRAKTIK DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

DR.AGUSTINA NURMALA SpOG

NIP……………………………..
Jl.Raya Bekasi Km 23,5 No.28 RT/RW 001/003 Kel.Cakung Timur,Kec.Cakung,Jakarta Timur

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
Menerangkan Bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :
Sesuai hasil pemeriksaan tanggal :……………………………………………………
Telah HAMIL ±………………….Minggu (……………………….Bulan)
Demikian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,…………………………….20…..
Dokter Spesialis

(…………………………)