SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ....................................................................... L/P

Tgl. Lahir : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

.............................................................................

Pada pemeriksaan Jasmani saat ini dalam keadaan sakit, sehingga

perlu beristirahat selama .................... hari, dari tgl ..............................
sampai dengan tgl ..............................

Diagnosa :

Jakarta, ......, ......................,20 ......

Tanda tangan dokter,

( dr. Gunadi Franciscus )