Klinik Rawat Inap Pratama

BUNDA MEDIKA
Jl. Raya Sembon No. 9, Sembon, Karangrejo, Tulungagung. (0355) 325911

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini dokter Klinik Bunda Medika menerangkan bahwa pasien :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pasien …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal ……………………………………………. Jam …………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Karangrejo, ………………………... 20……..

Pemeriksa

(……………………………)

Klinik Rawat Inap Pratama

BUNDA MEDIKA
Jl. Raya Sembon No. 9, Sembon, Karangrejo, Tulungagung. (0355) 325911

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini dokter Klinik Bunda Medika menerangkan bahwa pasien :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pasien …………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Telah meninggal dunia pada tanggal ………………………………….…………. Jam …………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Karangrejo, ………………………... 20……..

Pemeriksa

(……………………………)