PT.

KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK UMUM PRATAMA AVICENNA
Dk.Ds.Pengkol, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen
No.Telp:081326721136

NOMOR : Sragen,
LAMPIRAN :
HAL : Surat Keterangan

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Klinik Pratama Avicenna, menerangkan :
Nama : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Benar – benar sakit dan mondok / dirawat di Klinik Pratama Avicenna sejak tanggal
…………………………………………………………………………………………………..
Kemudian yang berkepentingan harap dijadikan maklum.

Pimpinan Klinik Pratama Avicenna

Dokter Yang Merawat

( )

PT. KLINIK AVICENNA MEDIKA MANDIRI

KLINIK UMUM PRATAMA AVICENNA
Dk.Ds.Pengkol, Kel. Pengkol, Kec. Tanon, Kab. Sragen
No.Telp:081326721136

NOMOR : Sragen,
LAMPIRAN :
HAL : Surat Keterangan

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Klinik Pratama Avicenna, menerangkan :
Nama : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Benar – benar sakit dan mondok / dirawat di Klinik Pratama Avicenna sejak tanggal
…………………………………………………………………………………………………..
Kemudian yang berkepentingan harap dijadikan maklum.

Pimpinan Klinik Pratama Avicenna

Dokter Yang Merawat

( )