Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN


JL. Jend. A. Yani No. 43 Telp. (0511) 3252180 Fax. 3252229
Website : rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

Nama Pasien :……………………………………………………………………………………...

Umur :……………………………………………………………………………………………...

No Rekam Medis :…………………………………………………………………………………

Keterangan : Perlu dilakukan pemasangan alat…………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………

Sebagai keterangan bukti pemasangan alat untuk klaim ke PT. Askes (Persero) / BPJS

Banjarmasin,…………………….

Dokter Pemeriksa

......................................................

Anda mungkin juga menyukai