Anda di halaman 1dari 2

PUSKESMAS ARJASA

SURAT KONTROL

Bersama ini kami kirimkan kembali penderita :


Nama : …………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ………………………………………….. L / P
No. RM : …………………………………………………
No. BPJS : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Pasien masuk tanggal : …………………….. ..………………….……
Pasien keluar tanggal :.....................................................................
Dengan diagnosa : …………………………………………………
Telah dilakukan pengobatan/tindakan : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Kontrol pada hari / tgl : ……………/…………….... Jam : ……........

Arjasa, …………….
Dokter Pemeriksa

………………………………….

SURAT KONTROL

Bersama ini kami kirimkan kembali penderita :


Nama : …………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ………………………………………….. L / P
No. RM : …………………………………………………
No. BPJS : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Pasien masuk tanggal : …………………….. ..………………….……
Pasien keluar tanggal :.....................................................................
Dengan diagnosa : …………………………………………………
Telah dilakukan pengobatan/tindakan : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Kontrol pada hari / tgl : ……………/…………….... Jam : ……..

Arjasa, …………….
Dokter Pemeriksa

………………………………….
PUSKESMAS ARJASA

………………………………….

Anda mungkin juga menyukai