CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

KLINIK PRATAMA GUCI MEDIKA Nama Pasien

: ……………………………………………………………………………… Tanggal: ………………………………………………………………………………
RAWALUMBU - KOTA BEKASI No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………………
Jl. Pramuka No 79 RT 004/RW 005 Nama Operator : ………………………………………………………………………………
Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… ) THE SIGN OUT (Pukul ……………… )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
dokter anestesi) operator) perawat, dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Identitas dan gelang pasienYa Ya - Nama prosedur tindakanYa
- Lokasi operasiYa 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah Ya
- ProsedurYa - Nama pasien Ya dihitung dengan benar/lengkap
- Surat izin operasiYa - Prosedur Ya - Specimen telah di beri label Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya (termasuk nama pasien & asal
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Ya ……………………………………………………
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
2.
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter bedah : Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi melakukan review masalah utama apa yang harus
Ya kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen pasien
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ? selanjutnnya
Tidak Ya ………………………………………………………………………………………………… Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi : apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ………………………………………………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
dan terapi cairan sudah direncanakan …………………………………………………………………………………………………
Sign In Review tim
perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah?
………………………………………………………………………………………………… Time Out
 ………………………………………………………………………………………………… 1. Operator 1 . ………………..
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 2. Dokter Anestesi 2 . ……………………
Sign Out 3. Perawat Sirkuler 3 . ……………….
Ya Tidak dilakukan 1. Operator 1 . ………………..
1. Perawat Sirkuler 1 . ……………….. 2. Dokter Anestesi 2 . ……………………
2. Dokter Anestesi 2 . …………………… Standar Patien Safety WHO 2009