DINAS KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSKESMAS BAHOMOTEFE
Jln : Trans Sulawesi Desa Bahomotefe Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

STATUS RAWAT INAP ANAK

No. Rekam Medik

Nama KK : No. Registrasi

Nar q : Agama :

Tanggal Lahir / Umur : Jenis Kelamin 1. Lk 2. Pr

Pendidikan : Peserta : (BPJS / Jamkesda / Umum)

Pekerjaan : Cara Masuk, Dikirim Oleh :

Alamat Lengkap : 1. Pustu :

Status Perkawinan : 2. Poskesdes :

1. Kawin 4. Duda 3. Dokter Praktek :

2. Belum Kawin 5. Anak 4. Datang Sendiri :

3. Janda 5. Kasus Polisi :

Nama Penanggung :
Tgl Bln Thn
Jawab Pembawaran
Tanggal Masuk

Alamat Keluarga :
Jam :
Terdekat

Bag / Spes. Ruang Rawat Kelas Tgl Bln Thn

Tanggal Keluar

Jam :

Diagnosa Masuk : Lama Dirawat : Hari

Utama :
Diagnosa Akhir
Komplikasi :

Keadaan Keluar Cara Keluar

1. Sembuh 4. Mati < 48 Jam 1. Di Izinkan Pulang

2. Membaik 5. Mati < 48 Jam 2. Pulang Paksa

3. Belum Sembuh 3. Di Rujuk Ke ………………………………………………

4. ……………………………………………………………
: Tanda Tangan

Dokter Yang Merawat

PATEN MOROWALI
ENGENDALIAN PENDUDUK
BERENCANA DAERAH
MAS BAHOMOTEFE
motefe Kec. Bungku Timur Kab. Morowali

AWAT INAP ANAK

: (BPJS / Jamkesda / Umum)

Thn

Thn
3. Di Rujuk Ke …………………………………………………..…

4. ……………………………………………………………..…….
nda Tangan