RUMAH SAKIT STIA MALANG

Jl BAIDURI BULAN NO 02 MALANG, TELP (0411)9678039

RINGKASAN KELUAR MASUK

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Telp/HP : Agama
*Status Pernikahan : Nama Keluarga
Nama Penanggung
: Alamat
Jawab Pembayaran
Peserta Jaminan :
Peserta Askes
Lainnya
Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ *Cara Masuk Dikirim Oleh
2. IRD 1. Dokter
3. TP2RI 2. Puskesmas
Tanggal Bulan Tahun 3. RS Lain
4. Instansi Lain
Tanggal Masuk
5. Datang Sendiri
Jam :
6. Kasus Polisi
Tanggal Bulan Tahun Ruang Rawat
Tanggal Keluar Kelas
Jam : Bagian
Diagnosa Masuk : Lama Dirawat
Diagnosa Utama / Akhir :
No. Kode
(Tulis dengan Huruf Kapital)
1.
2.
Diagnosa Sekunder (Komplikasi +
3. No. Kode
Penyerta) (Tulis dengan Huruf Kapital)
4.
5.
Riwayat Alergi : Transfusi Darah
Nama Operasi / Tindakan Gol Operasi Jenis Anastesi Tanggal
1.
2.
3.
4.
Infeksi Nosokminal : Penyebab Infeksi
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat di RS : Keadaan keluar :
3. Meninggal <48 Jam 4. Mening
*Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 2. Lari 3. Pind
4. Pulang Paksa (Tanda Tangan dan Alasan)
5. Dirujuk Ke............................................................................

Nama Dokter Yang Merawat Tanda Tangan Dokter

(...............................................................................................) (.....................................................

Lingkari atau isi variabel yang bertanda *

ANG
LP (0411)9678039

NO REKAM MEDIS

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L P
Agama :
Nama Keluarga :
:
Alamat

Peserta Askes :

*Cara Masuk Dikirim Oleh :

1. Dokter
2. Puskesmas
3. RS Lain
4. Instansi Lain
5. Datang Sendiri
6. Kasus Polisi
Ruang Rawat :
Kelas :
Bagian :
: Hari

No. Kode

cc / Gol
Tanggal No. Kode

:
1. Sembuh 2.Belum Sembuh
ninggal <48 Jam 4. Meninggal >48 Jam
3. Pindah Rumah Sakit
 Malang ,........,
Tanda Tangan Dokter Yang Merawat

.................................................................................)