RS.

MARDI RAHAYU
KUDUS
RM 4.4
KEBIDANAN halaman 1

ANAMNESA DAN Ruang : Nama :

PEMERIKSAAN Kelas : Umur :
FISIK Kamar : No. RM :

Tanggal : Jam :
Periksa Antenatal ( tempat, berapa kali )
……………………………………………………………………………………………………………….
1. Keadaan sekarang dan alasan dirawat G …. P …. A ….: …………………… bln, tidak haid
……….………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………
2. Haid : - Lama haid : ……… hari - Siklus : ………. hari
3. Kehamilan sekarang : - HPHT : ……… - TP : ……….
4. Perkawinan : ……………… kali Dengan suami sekarang : …………….... tahun
5. Riwayat Obstetri :

No Tahun Kehamilan / Persalinan Partus Oleh Janin Hidup/Tidak Perdarahan Nifas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6. Penyakit dan operasi yang pernah dialami :

……….………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………
7. ' KELUARGA BERENCANA ' sebelum kehamilan ini : Ya / Tidak
Metode : ………………………………………………...…….…………… Lamanya : …………………..
Keterangan : - Pendidikan suami : ………………… - Pendidikan istri : …………………
- Ingin anak : ………………………… - Ingin KB : ……………………….

PEMERIKSAAN FISIK
- Nadi : ………… x/mnt - Pernafasan : …………. x/mnt - Berat badan : ……….. Kg
- Suhu : …………… 0C - Tinggi badan : …………. Cm - Tek. Darah : …….. mmHg
Keadaan Umum :
……….………………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………………………………………………………………………

Kepala : …………………………. Abdomen : ……………………….

Dada : …………………………. Extremitas : ……………………….

Rev. 02/III-2010
 RM 4.4
halaman 2
STATUS OBSTETRIK
Pemeriksaan luar : - Tinggi Fundus Uteri : …………………. - Letak Janin : ………………….
- Detak Jantung Janin: …………………. - His : ………………….
- Hal-hal lain : ………………….

Pemeriksaan Dalam :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan panggul :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan Sementara :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

LAPORAN PENGAWASAN PERSALINAN

Masuk Kamar Bersalin, Tanggal : ……………………………………….. Jam : …… : ……

Nadi, Tensi Detak jantung

Tanggal/Jam His Keterangan lain
Suhu janin

Rev. 02/III-2010
 RS. MARDI RAHAYU
KUDUS
RM 4.4
LAPORAN PERSALINAN halaman 2

ANAMNESA DAN Ruang : Nama :

PEMERIKSAAN Kelas : Umur :
FISIK
Kamar : No. RM :

1. Keadaan ibu paska persalinan :

Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………….
Nadi : …………. Tekanan darah : ………… mmHg Suhu : …… 0C Hb : …………… %
Kontraksi Uterus : …………………………………………………………………………………….
Perdarahan: - Kala III : ……………………… Cc - Kala IV : …………………… Cc
PLACENTA : Cara keluar : ……………………………………………………………….
Lengkap / Tidak : ……………………………………………………………….

2. Anak
Jenis kelamin : ………………………… Lahir Hidup / Mati : …………………………
Berat badan : ………………………… Panjang badan : ………………………… Cm
Lingkar kepala : ………………………… Cm Kelainan kongenital: …………………………

Untuk bayi yang keadaan jelek : lahir hidup kemudian meninggal ………… mnt postpartum
jam
Apgar score 1 menit : ………………………….
5 menit : ………………………….
10 menit : ………………………….
Resuscitasi : O2 dimuka mulut : ………… mnt. s/d : ………… mnt. sesudah lahir
Pompa udara berulang : ………… mnt. s/d : ………… mnt. sesudah lahir
Intubatie intratracheal : ………… mnt. s/d : ………… mnt. sesudah lahir

3. Ikhtisar persalinan :
K.K pecah tgl .… / .… /…. jam .… : .… Lahir tgl …. / .… / .… jam …. : ….
Macam persalinan : ……………………………………………………………………………………
Indikasi : …………………………………………………………………………………….
Lama persalinan : …………………………………………………………………………………….
Jahitan perineum : …………………………………………………………………………………….
Episiotomi / ruptur tingkat : ……………………………………………………………………………

4. Lain - lain : ……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Dokter Bidan

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Rev. 02/III-2010
 RUANG Kelas Kamar
PARTOGRAM
G P A Masuk Ruang Bersalin tanggal Jam
Hamil : ……………… mgg
…….. …….. …….. …… : …..
Kulit Ketuban Pecah tanggal : …. /…. /…. Jam : …. : …. His sejak tanggal : …. / …. /…. Jam : … : …
20
0
19
0
18
Denyut 0
17
Jantung 0
16
Janin 0
15
(………./menit) 0
14
0
13
0
12
0
110
10
090

80
Air ketuban
penyusupan
10
Pembukaan serviks (cm) beri tanda
X

9
8
7 WASPADA BE RTINDAK
6
5
4
beri tanda 0
Turunnya
kepala

3
2
1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(jam)

5
Kontraksi < 20 4
tiap 4
20-40 3
10 menit 3
> 40 2
2
(detik) 1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
Cairan IV

Nadi 180
170
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100
9
0
8
0
7
0
6
0
Suhu 0
C
Protein
Urin Aseton
Volume
 RUANG Kelas Kamar
LAPORAN PASKA PERSALINAN

Alergi :

1 Keadaan Ibu paska persalinan

Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………….
Nadi : …… x / mnt Suhu : …. 0 C Tekanan darah : …. / …. mmHg Hb : ………
Kontraksi Uterus : ……………………………………………………………………………………………….
Perdarahan : - Kala III : …………………………Cc - Kala IV : ………………………Cc
PLACENTA : Cara keluar : ……………………………………………………………………….
Lengkap / Tidak : ……………………………………………………………………….

2 Anak
Jenis Kelamin : ………………………… Lahir : Hidup Mati
Berat Badan : ………………………… Panjang Badan : …………………………Cm
Lingkar Kelapa : ………………………… Cm Kelainan Kongenital: ……………………………….

Post Partum
Untuk bayi yang keadaan jelek : Lahir hidup kemudian meninggal ………….
mnt
jam
Bayi lahir mati : Sebab kematian …………………………………………………………………….

Apgar score 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut Jantung
Pernafasan
Tonus Otot
Peka Rangsang
Warna
Total

Resuscitasi O2 dimuka mulut : ………… mnt s/d ………… mnt sesudah lahir
Pompa udara berulang : ………… mnt s/d ………… mnt sesudah lahir
Intubatie Intratracheal : ………… mnt s/d ………… mnt sesudah lahir
IMD : Tidak Ya, lama………… mnt

3 Ikhtisar persalinan
K.K pecah tanggal ….. / ….. / ….. jam …. : …. Lahir tgl …. / …. / …. jam …. : ….
Macam persalinan: …………………………………………………………………………………………
Indikasi : …………………………………………………………………………………………
Lama persalinan : …………………………………………………………………………………………
Jahitan perineum : …………………………………………………………………………………………
Episiotomi / ruptur tingkat : …………………………………………………………………………….

4 Lain - lain : …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Dokter Dokter Anak / Bidan

( ... ……………...……………..… ) ( ... ……………...……………..… )

Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
 RUANG Kelas Kamar
LAPORAN PERSALINAN

Alergi :
G P A Masuk Ruang Bersalin tanggal Jam
Hamil : ……………… mgg
…….. …….. …….. …… : …..

1 Lendir darah I tanggal : ….. / ….. / ….. jam …. : ….

2 Kala I : ….. / ….. / ….. jam …. : …. pembukaan : ………………………………….

3 Kulit Ketuban : Pecah Dipecah Tanggal : ….. / ….. / ….. jam …. : ….

4 Dipimpin mengejan ( Kala II : ….. / ….. / ….. jam …. : ….

Petugas V T

( ….……………...……………..… )
Tanda tangan & nama terang

PIMPINAN PERSALINAN
Tanggal Jam LAPO RAN

Asesmen Yang menolong persalinan

( ….……………...……………..… ) ( ….……………...……………..… )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang
 RUANG Kelas Kamar
NIFAS

Alergi :

Mammae /
Tanggal Keadaan Umum Uterus Loches Vulva Keterangan
Laktasi

1 IBU
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………..
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………..
Mammae / Laktasi : ……………………………………………………………………………………………..
Vulva : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………..
Terapi : ……………………………………………………………………………………………..
Lain - lain : ……………………………………………………………………………………………..

2 ANAK
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………..
Berat Badan : ……………………………………………………………………………………………..
Minum ( aturan ) : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………..
Terapi : ……………………………………………………………………………………………..
Kelainan : ……………………………………………………………………………………………..

3 Kontrasepsi : Cara : ……………………………………………

4 Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus, …………………………..

( ….……………...……………..… )
Tanda tangan & nama terang