RM.

No. RM : ___________________

Nama : ___________________

Tgl lahir : ___________________

CATATAN RUANG PEMULIHAN
Jam Masuk :
Jalan Nafas : Bersih dan Lapang Terpasang alat bantu ...........................
Pernafasan : Spontan Dibantu
Bila Spontan : Adekuat bersuara Penyumbatan Membutuhkan bantuan alat
Kesadaran : Sadar betul Belum sadar Tidur dalam

Infus
Obat
Transfusi

200 1

180 2

160 3

140 4

120 5

100 6

80 7

60 8

40 9

20 10

0 11

Catatan Pasca Operasi

Komplikasi :

Penatalaksanaan :

Instruksi Pasca Operasi Instruksi Khusus untuk Teknik SAB / Epidural

1. Infus : 1. Posisi Pasien :

2. Antibiotika : 2. Awasi Tekanan Darah post operasi :
3. Analgetik : Tiap ..... menit, selama ..... jam
4. Anti Muntah : Bila TD Sistole : < .................. mmHg
5. Lain-lain : Terapi :
3. Lain-lain :

Rekam Medis Kesehatan

 RM.
SKORE BROMAGE PASCA REGIONAL ANESTESI (RA)
Waktu
Kriteria Skor
5 15 30 45 60 90 120 Keluar
Gerakan penuh dari tungkai 0
Tidak mampu mengekstensi tungkai 1
Tidak mampu memfleksi tungkai 2
Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3
Skor saat dipindahkan
Pasien bisa dipindah ke bangsal jika skor 3

Barang dan Material yang diserahkan

a. STATUS / RM PASIEN : Ya Tidak

b. FOTO RONTGEN : Ya Tidak
c. USG : Ya Tidak
LAIN lain: ________________________________________________________________________________________________

Dipindahkan ke : Ruang Rawat ICU Pulang

Serah Terima
Dokter Anastesi Penata Anastesi Perawat Bangsal

() () ()
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap