Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    Vina Selviana
    13 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk meminta privasi oleh pasien atau keluarganya. Mereka dapat menentukan siapa saja yang diizinkan menjenguk dan apakah mereka menginginkan privasi khusus saat wawancara klinis, pemeriksaan fisik, perawatan, atau hal lainnya. Formulir ini harus diisi dengan nama lengkap pasien, nomor rekam medis, hubungan dengan pasien, dan tanda tangan pasien atau keluarga.

    Deskripsi Asli:

    FORM PERMINTAAN PRIVASI

    Judul Asli

    FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk meminta privasi oleh pasien atau keluarganya. Mereka dapat menentukan siapa saja yang diizinkan menjenguk dan apakah mereka menginginkan privasi khusus saat wawancara klinis, pemeriksaan fisik, perawatan, atau hal lainnya. Formulir ini harus diisi dengan nama lengkap pasien, nomor rekam medis, hubungan dengan pasien, dan tanda tangan pasien atau keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan2 halaman

    Formulir Permintaan Privasi

    Diunggah oleh

    Vina Selviana
    Formulir ini digunakan untuk meminta privasi oleh pasien atau keluarganya. Mereka dapat menentukan siapa saja yang diizinkan menjenguk dan apakah mereka menginginkan privasi khusus saat wawancara klinis, pemeriksaan fisik, perawatan, atau hal lainnya. Formulir ini harus diisi dengan nama lengkap pasien, nomor rekam medis, hubungan dengan pasien, dan tanda tangan pasien atau keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Nama :

    Tgl.Lahir : L/P
    No. RM :

    RM. 45

    FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

    Di isi oleh Pasien/Keluarga


    Nama Lengkap Pasien :
    …………………………………………………………………….............
    No. RM : ………………………………………………………………….................
    Yang bertanda tangan di bawah ini :
    Nama :......................................................................................................................
    Alamat :......................................................................................................................
    .......................................................................................................................
    .
    Nomor Telepon : .....................................................................................................................

    Hubungan dengan Pasien : diri sendiri/orang tua/anak/wali*)


    1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali*) mengijinkan/tidak mengijinkan*)
    Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ........................................................
    dan kerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain
    yang bernama ................................................................... yang akan menengok/menemui saya.

    2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus*) :


    a. Pada saat wawancara klinis
    b. Pada saat pemeriksaan fisik
    c. Pada saat perawatan
    d. Lain-lain

    Bogor, ................................................

    Pasien/Keluarga/Wali
    ..................................................

    *) Lingkari salah satu

    Anda mungkin juga menyukai