Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Data Untuk Pengisian Imobiss

    Diunggah oleh

    yayah
    32 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORM DATA UNTUK PENGISIAN IMOBISS.doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    32 tayangan1 halaman

    Form Data Untuk Pengisian Imobiss

    Diunggah oleh

    yayah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORM DATA UNTUK PENGISIAN 3i-MOBISS

    Nama Referensi: ……………………………………… No. Id : …………….. PREMI : Rp.........................

    Nama Leader : ……………………………………… No. Id : ……………..

    Data calon pemegang polis

    Nama Lengkap : ...................................................

    Tempat tgl lahir : ................................................... No. Id : ………………………………

    Jenis Kelamin : ................................................... Kode Akses : ………………………………

    Agama /Kepercayaan : ................................................... No. SPAJ : ………………………………

    No. KTP/SIM : ................................................... No. VA : ……………………………..

    NPWP : ................................................... Status Pajak * : ………………………………

    Pekerjaan/Jabatan : ...................................................

    Alamat sesuai KTP : ...................................................

    RT: …….. RW: …….. Kel : ……………………………… Kec: ………………………...


    Kabupaten /Kota: ………………………………
    Alamat Korespondensi : ...................................................

    RT: …….. RW: …….. Kel : ……………………………… Kec: ………………………...


    Kabupaten /Kota: ………………………………

    No rekening : ................................................... Nama Bank: ……………………………………

    Nama Pemilik Rek : ...................................................

    No. Telepon/HP : ................................................... Email : ………………………………………….

    Tinggi Badan : ………………… cm Berat Badan : ……………..kg

    Data calon tertanggung

    Nama Lengkap : ...................................................

    Tempat tgl lahir : ...................................................

    No. KTP/Akta/Nik : ...................................................

    Jenis Kelamin : ...................................................

    Tinggi Badan : ………………… cm Berat Badan : ……………… kg

    Hubungan antara Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung:


    Data Ahli waris :
    Nama : L/P TTL: Hub: %
    Nama : L/P TTL: Hub: %
    Nama : L/P TTL: Hub: %
    Nama : L/P TTL: Hub: %
    *status pajak: contoh K/3 (kawin , anak 3) K = kawin, TK = Tidak Kawin* Apabila calon Pemegang Polis adalah orang yang sama dengan calon tertanggung maka isi data calon pemegang polis saja.

    Anda mungkin juga menyukai