RM-RI 1.

1c

PENOLAKAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................................L/P

Tgl lahir/ umur : .................................../ ........................ tahun

No. NIK / SIM : .........................................................................................................................

Alamat : Desa .................................................. RT/ RW.................................................

Kec. .................................................... Kab ......................................................

No. Telepon : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk menjalani PELAYANAN RAWAT INAP terhadap diri saya sendiri/ suami/istri/anak/orang tua saya *
yaitu :

Nama : ....................................................................................................................L/P

Tgl lahir/ umur : .................................../ ........................ tahun

No. NIK / SIM : .........................................................................................................................

Alamat : Desa .................................................. RT/ RW.................................................

Kec. .................................................... Kab ......................................................

No. Telepon : .........................................................................................................................

Alasan menolak: ............................................................ ............................................................

Yang tujuan sifat dan perlunya PELAYANAN RAWAT INAP tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.Demikian
pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Juwana,...........................20...........

Saksi-saksi

Perawat Dokter yang memberikan Yang memberikan

Penjelasan persetujuan penolakan

.......................................... .......................................... ..........................................

(nama terang&tanda tangan) (nama terang&tanda tangan) (nama terang&tanda tangan)

Saksi dari pihak pasien

………………………………

(nama terang&tanda tangan)

RM-RI 1.1c