RS BUDI AGUNG

Jl. Bajo No. 7Telp. / Fax. ( 0295 ) 471321

Juwana – Pati

*) Lingkari yang dipilih

RM-RI 1.10
**) Contreng yang dipilih

PENOLAKAN RESUSITASI
Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………….. L / P *)
Tanggal lahir : ………………………….. Umur : ………...
Alamat : ……………………………………………..
Bukti Diri : ……………………………………………..

Selaku **) :
 Istri  Ayah
 Suami  Ibu
 Anak  Wali

Terhadap :
Nama : ……………………………………………….. L / P *)
No. RM : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan

MENYETUJUI

Kepada dokter / Rumah Sakit Budi Agung untuk tidak melakukan Resusitasi.

Saya menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa saya :

1. Telah diberi informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan –
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan Resusitasi.
2. Telah memahami informasi dan penjelasan yang diberikan dokter kepada saya.
3. Bertanggung jawab atas risiko yang terjadi setelah tidak dilakukan Resusitasi.
4. Melepaskan dokter / Rumah Sakit Budi Agung dari tanggung jawab hukum dan etik, jika terjadi hal –
hal yang tidak diharapkan akibat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Juwana ……………………
Dokter:Yang membuat pernyataan :
(……………………………) (……………………………)
Saksi 1 : Saksi 2:
(……………………………) (……………………………)