Alamat:…………………………………………………………………………………
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
……… tgl …………………………
Saksi:
Pasien/Wali**)
……………………… ………………………… ……………………… ……………………………
*) dCoret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak
untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.
RM-RI 1.7