INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………….……………………..
Umur :……………………………………………
Alamat :……………………………………………
DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN :
 Diagnosa
 Tujuan tindakan
 Tata cara tindakan
 Resiko tindakan
 Resiko bila tidak dilakukan tindakan
MAKA SECARA SADAR DAN TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN
MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk :
1. Dilakukan tindakan medis / perawatan untuk kepentingan
kesehatan pasien.
2. Menanggung biaya tindakan medis / perawatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di UPT Puskesmas ..........
3. Di rawat di UPT Puskesmas .........
4. Menyetujui / menolak* pembelian obat-obatan diluar obat
Puskesmas.
Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / ayah* / ibu* /
saudara /i* saya :
Nama :…………………………………………….
Umur :…………………………………………….
Alamat :…………………………………………….
No.Rekam medis :…………………………………………….
Yang tujuan / sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta
resiko yang dapat ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas dan saya
mengerti sepenuhnya.
Cirebon…………………………20……
Petugas Yang membuat pernyataan /
Yang diberi penjelasan

(………………………..…) (……………………………....)

Saksi I Saksi II

(……………………………) (………………………………)

(*) Lingkari Salah Satu