AUTOPSI VERBAL BAYI DAN BALITA

Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian Anak Bayi dan Balita

IDENTITAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten / Kota :
3 Kecamatan :
4 Desa / Kelurahan :
5 Klasifikasi Desa / Kelurahan : 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Alamat Rumah Lengkap :
II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
7 Tanggal Wawancara
8 Nama Pewawancara
9 Tempat Tugas Pewawancara
10 Nama Responden
11 Hubungan Responden dengan bayi/ Balita 1. Ayah 4. Keluarga Lain
2. Ibu 5. Tidak Ada Hubungan
3. Kakak 5. (Sebutkan) …………………..
12 Umur Responden
13 Tingkat Pendidikan Responden 1. Tidak Sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7. Tamat Sarjana
4. Tamat SLTP
14 Apakah Responden Tinggal Serumah dengan
anak pada Saat bayi/ Balita (Nama Anak) Masih
Hidup ?
15 Nama Ibu Bayi/ Balita
16 Umur Ibu bayi/ Balita Saat Melahirkan …………….. Tahun
III. KETERANGAN BAYI / BALITA
17 Nama Bayi/ Balita :
18 Jenis Kelamin :
19 Tanggal Lahir :
20 Tanggal Meninggal : Jam :
21 Umur Saat Meninggal : 1. 29 hari - 11 bln (……………..Bulan) 2. 12 bln - 59 bln (……….Bulan)
Tempat meninggal : 1. Rumah 2. Puskesmas 3. RSUD/RS 4. Perjalanan rujukan
22 Apakah (Nama Bayi/ Balita) Pernah Mondok di 1. Pernah
Rumah Sakit atau Faskes Lain Sebelum 2. Tidak Pernah ----> Langsung ke No. 26
Meninggal ?
23 Bila Pernah, Tanggal Masuk RS / Fasilitas
Kesehatan Lainnya :
24 Berapa Lama (Anak) Dirawat di RS ? ….…… Bln ….…… Hr ….…… Jam
25 Tanggal Keluar RS atau Faskes Lainnya
26 Bila Hidup, Dimana Tempat Bayi/ balita 1. Rumah Sakit
Meninggal ? 2. Fasilitas Kesehatan Lain
3. Dalam Perjalanan Menuju Fasilitas Kesehatan
4. Rumah
5. Lainnya ……………………..
27 Bila Bayi/ balita Meninggal di RS & Faskes,
Sebutkan Nama dan Alamatnya : ………………………………………………………………….
28 Selama Sakit di Rumah, Bayi/ balita Pernah 1. Dukun / Kader 4. Dokter Ahli
Diperiksa oleh (Yang Paling Sering) 2. Perawat / Bidan 5. Tidak Pernah Periksa
3. Dokter
29 Apakah Bayi/ balita Disarankan Dirujuk ? 1. Ya
2. Tidak ----> Langsung ke Riwayat Penyakit

Halaman 1 dari 10
30 Bila Ya, Apakah Dilaksanakan ? 1. Ya
2. Tidak ----> Langsung ke Riwayat Penyakit

31 Jika Dirujuk, Kemana Bayi/ balita Dirujuk ? 1. RS Pemerintah 5. RS Bersalin

2. RS Swasta 6. Dokter Praktek
3. Puskesmas 7. Bidan / Perawat Praktek
4. Klinik Swasta 8. Polindes
32 Setelah Dirujuk, Bayi/ balita Diperiksa Oleh 1. Perawat / Bidan 4. Dokter Ahli
2. Dokter 5. Lainnya ……………………
33 Berapa Lama Bayi/ balita Dirawat di Rumah
Sebelum Dirujuk ? ….…… Bulan ….…… Hari ….…… Jam
RIWAYAT PENYAKIT
Catat perjalanan penyakit Bayi/ balita menjelang meninggal secara jelas dan terinci : kapan, berapa lama dan tindakan apa
saja yang telah dilakukan. Bila sejak 3 bulan terakhir Bayi/ balita sering sakit, uraikan secara urut kejadiannya.

Apakah Sebelum Meninggal Bayi/ balita Mengalami Gejala (Tanda Bahaya) Berikut ? (Lingkari Nomor Gejala yang Ditemukan)
1. Kejang 2. Tidak Sadar 3. Tidak Mau Minum 4. Memuntahkan Semuanya
GEJALA / TANDA YANG DITEMUKAN SEBELUM MENINGGAL
34 Apakah Sebelum Meninggal, Anak Bayi/ balita Mengalami Batuk dan/ atau Sukar Bernafas ?
1. Ya ----> ke No. 35
2. Tidak ----> Langsung ke No. 44
35 Berapa Hari Menderita Batuk ? ……………………… Hari Klasifikasi :
36 Apakah Anak Bayi/ balita Tampak Kesulitan Bernafas ? Ya Tidak Tidak Tahu
a. Napas Cepat ?
b. Tarikan Dinding Dada dengan Bawah ke Dalam ?
c. Napas Berbunyi / Mengi?
d. Cuping Hidung Bergerak ?
37 Apakah Anak Tampak Biru ?
38 Apakah Anak Mengalami Serangan Batuk Hebat Selama > 14 Hari ?

39 Apakah Mata Tampak Merah dan/atau Kelopak Mata Bengkak ?

40 Apakah Ada Pembengkakan di Kedua Sisi Leher ?

41 Apakah Terlihat Selaput Putih di Mulut, Tenggorokan ?
42 Apakah Ada yang Sakit Serupa (Difteri) di Lingkungan Sekitar ?

43 Apakah Imunisasi DPT Lengkap ?

44 Apakah Sebelum Meninggal, Anak mengalami diare ?
1. Ya ----> ke No. 45

Halaman 2 dari 10
 2. Tidak ----> Langsung ke No. 50
45 Bentuk Tinja Anak Sebelum Meninggal ? Klasifikasi :
1. Cair 2. Lembek 3. Biasa
46 Berapa Kali Anak BAB Sebelum Meninggal ?
1. 3 Kali / Hari 2. > 3 Kali / Hari
47 Apakah Tinja Anak Bercampur Darah ?
1. Ya 2. Tidak

48 Berapa Lama Anak Menderita Diare ? Klasifikasi :

1. < 14 Hari 2. > 14 Hari
49 Apakah Ada Tanda Dehidrasi (Seperti : Tampak Lemah / Gelisah, Mulut Kering, Tampak Kehausan
atau Malas Minum, Mata Cekung, Kencing Sedikit) ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
50 Apakah Sebelum Meninggal, Anak mengalami Muntah ?
1. Ya ----> ke No. 51
2. Tidak ----> Langsung ke No. 53
51 Apakah Anak Sering Muntah / Memuntahkan Semuanya ? Klasifikasi :
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
52 Apakah Ada Tanda Dehidrasi (Seperti : Tampak Lemah / Gelisah, Mulut Kering, Tampak Kehausan
atau Malas Minum, Mata Cekung, Kencing Sedikit) ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
53 Apakah Sebelum Meninggal, Anak mengalami Demam ?
1. Ya ----> ke No. 55
2. Tidak ----> Langsung ke No. 77
54 Berapa Hari Anak Demam ? ……………………… Hari Klasifikasi :
55 Apakah Anak Melakukan Perjalanan Keluar Daerah 1 - 4 Minggu Sebelum Sakit ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila YA, Termasuk :
1. Daerah Risiko Tinggi 2. Daerah Risiko Rendah 3. Daerah Risiko Malaria
56 Bagaimana Pola Demam Selama Anak Sakit ?
1. Terus Menerus 4. Hangat - Tinggi
2. Kadang-Kadang Tinggi 5. Tinggi Tiap 3 - 4 Hari
3. Hangat 6. Lainnya : ……………………
57 Apakah Anak Pilek ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
58 Apakah Leher Anak Tampak Kaku ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
59 Apakah Anak Menderita Nyeri Kepala Hebat Selama Sakit ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
60 Apakah Anak Mengalami Kejang ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
61 Apakah Anak Mengalami Perdarahan (Gusi, Kulit, Mimisan, Berak Warna Hitam, Muntah Hitam) ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
62 Apakah Ada Anak Lain yang Mempunyai Gejala Serupa di Lingkungan Sekitar ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
63 Apakah Bagian Tubuh Anak (Telapak Tangan, Telapak Kaki) Teraba Dingin ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
64 Apakah Ada Gangguan Saluran Pencernaan ?
1. Ya 2. Tidak
Bila YA, 1. Muntah 2. Diare 3. Obstipasi
65 Apakah Anak Pernah Tidak Sadar Selama Sakit yang Terakhir ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu

Halaman 3 dari 10
66 Apakah Anak Tampak Menggigil ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
67 Apakah Anak Menderita Campak dalam 3 Bulan Terakhir ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
68 Apakah Timbul Ruam ?
1. Ya 2. Tidak
Bila YA, Bagian Tubuh yang Mengalami Ruam :
1. Muka 2. Tubuh 3. Lengan 4. Tungkai
69 Apakah Mata Bernanah ? Ya Tidak Tidak Tahu

70 Apakah Menderita Luka di Mulut ?

71 Apakah Mata Tampak Keruh ?
72 Apakah Sudah Imunisasi Campak ? Ya Tidak Tidak Tahu Klasifikasi :

JIKA ANAK DEMAM > 2 MINGGU

73 Adakah Riwayat Kontak Erat dengan Orang Dewasa yang Menderita Batuk > 3 Minggu, Batuk
Disertai Darah atau Dinyatakan Tuberkulosis (TB) Oleh Dokter ?

74 Adakah Riwayat Kontak Dengan Penderita Batuk Lama ?

75 Apakah Berat Badan Anak Tidak Naik atau Cenderung Turun dalam 3 Bulan Terakhir atau Lebih ?

76 Apakah Pernah Imunisasi BCG ?

77 Apakah Sebelum Meninggal, Anak Tampak Kurus / Sangat Kurus ?
1. Ya ----> ke No. 78 2. Tidak ----> Langsung ke No. 96
78 Apakah Anak Tampak : 1. Kurus 2. Sangat Kurus Klasifikasi :
79 Apakah Kedua Punggung Kaki Tampak Bengkak ? Ya Tidak

80 Apakah Anak Tampak Pucat ?

81 Lihat KMS Anak (Bila Ada). Apakah BB Anak di Bawah Garis Merah (BGM) ?

KEMATIAN BAYI ( > 29 HARI )

82 Apakah Anak Meninggal Pada Umur lebih dari 29 Hari ?
1. Ya ----> ke No. 83
2. Tidak
83 Berat Anak Waktu Lahir : …………………………….. Gram Klasifikasi :

84 Umur Kehamilan Waktu Lahir : …………………….. Bulan

85 Apakah Ibu Mendapat Imunisasi TT Selama Hamil ?

1. Ya 2. Tidak
86 Apa Macam Persalinannya ?
1. Spontan 3. Operasi
2. Dengan Alat
87 Apakah Tali Pusat Dipotong dengan Alat Tidak Steril ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
88 Sebelum Meninggal, Keadaan Bayi Setelah Dilakukan Pertolongan Napas : Klasifikasi :
1. Bernapas Lambat 4. Merintih
2. Bernapas Cepat 5. Bayi Biru
3. Terdapat Tarikan Dinding Dada 6. Tidak Tahu
89 Apakah Ada Kelainan Bawaan pada Bayi ?
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
Bila YA, Kelainan Terdapat pada :
Halaman 4 dari 10
 1. Kepala 3. Lengan 5. Lainnya : ……………………
2. Tubuh 4. Tungkai
90 Apakah Sebelum Meninggal Bayi Mengalami : YA TIDAK
1. Demam
2. Teraba Dingin
3. Tidak Sadar / Tampak Mengantuk
4. Tidak Bisa Menetek (Mulut Bisa Dibuka)
5. Tidak Bisa Menetek (Mulut Tidak Bisa Dibuka)
6. Mulut Mencucu
7. Kejang Tanpa Rangsang
8. Kejang Rangsang
9. Perut Kembung
10. Muntah
11. Diare
12. Ada Bagian Badan yang Mengeras (Sklerema)
13. Pustul Kulit Banyak
14. Pusar Kemerahan Meluas ke Kulit Perut
15. Mata Bayi Tampak Kuning
16. Seluruh Tubuh Kuning
17. Luka atau Benjolan pada Kepala

KEMATIAN KARENA KECELAKAAN / CEDERA

91 Apakah Sebelum Meninggal, Anak Mengalami Kecelakaan / Cedera ?
1. Ya ----> ke No. 97
2. Tidak ----> Langsung ke No. 99
92 Apakah Anak Meninggal Karena Kecelakaan / Cedera ? Klasifikasi :
1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu
93 Kecelakaan / Cedera Tersebut Disebabkan Oleh :
1. Kecelakaan Lalu Lintas 4. Keracunan 7. Kekerasan
2. Jatuh 5. Digigit Binatang 8. Lainnya : ………………………….
3. Tenggelam 6. Kebakaran
94 Masalah Lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
Kemungkinan Penyebab Kematian : Petugas
1. …………………………………………………………………………………………………………………….. Wawancara :
2. ……………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Resume Penyebab Kematian Menurut Dokter (Puskesmas / Dokter Spesialis Anak) (ICD-10)
1. Penyebab Langsung
a. …………………………………………………………………………………………… Harap Di Isi
1. Penyebab Antara Dokter yang melaksanakan Resume
b. …………………………………………………………………………………………… Nama : …………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………… NIP : ……………………………………
1. Penyebab Dasar
d. ……………………………………………………………………………………………
2. Penyakit / Kondisi Lain yang Berhubungan
….……………………………………………………………………………………………

Nama Bidan Koordinator : ……………………………………………………………………………………..

Nama Bidan Desa : ……………………………………………………………………………………..
Status Bidan Desa : 1. PNS 2. PTT 3. BHL 4……………..
Tempat Tinggal Bidan Desa : 1. Tinggal Didesa 2. Tidak Tinggal Didesa, jika tidak tinggal di
……………………………………………………..
Halaman 5 dari 10
 FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp/ Hp : ………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp Puskesmas : ………………………………………………………………………………………………………….
Fax : ………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Dikirim dan diterima : ………………………………………………………………………………………………………….
di Dinkes Kabupaten ………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………….. Bidan Koordinator

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

Halaman 6 dari 10
 PELACAKAN KASUS KEMATIAN DENGAN LAHIR MATI DAN IUFD
Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian IUFD dan Lahir Mati

IDENTITAS Status : LAHIR MATI/ IUFD

PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi :
2 Kabupaten / Kota :
3 Kecamatan :
4 Desa / Kelurahan :
5 Klasifikasi Desa / Kelurahan : 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Alamat Rumah Lengkap :
KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
7 Tanggal Wawancara
8 Nama Pewawancara
9 Nama Responden
10 Hubungan Responden dengan 1. Ayah 4. Keluarga Lain
anak meninggal 2. Ibu 5. Tidak Ada Hubungan
3. Kakak 5. (Sebutkan) …………………..
11 Umur Responden
12 Tingkat Pendidikan Responden 1. Tidak Sekolah 5. Tamat SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. Tamat Akademi
3. Tamat SD 7. Tamat Sarjana
4. Tamat SLTP
IDENTITAS ORANG TUA
13 Nama Ibu
14 Umur Ibu Saat Melahirkan …………….. Tahun
15 Pekerjaan Ibu
16 Pendidikan Terakhir Ibu
17 Status Pernikahan 1. Menikah 2. Tidak Menikah
18 Nama Bapak
19 Umur Bapak
20 Pendidikan Terakhir Bapak
LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
21 Tanggal Kematian : Jam :
22 Tempat Kematian : 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes/poskesdes
4.Puskesmas pembantu
5. BPS
6. Rumah Bersalin
7.Puskesmas
8. RS
9. Perjalanan Rujukan ke Fasilitas kesehatan
23 Sebab Kematian 1. Sakit ( Termasuk trauma lahir )
2. Cedera/ Kecelakaan
3. Tidak tahu
ANC IBU
24 Status ANC Ibu a. TM 1 …………………….x Tempat …………………………………
TM 2 …………………….x Tempat …………………………………
TM 3 …………………….x Tempat …………………………………
b. Tidak pernah ANC alasan ibu……………………………………………………………
25 Memiliki Buku KIA 1. Ya 2. Tidak
26 Jarak Rumah ke petugas kesehatan ……………………….KM ……………………….Menit
KONDISI SAAT LAHIR
27 Tanggal Kelahiran
28 Jam Kelahiran
29 Tunggal/ Kembar 1. Tunggal 2. Kembar
1. Hidup 2. Mati
30 Jenis Kelamin 1. Perempuan 2. Laki - laki
3. Tidak jelas
31 Kondisi saat Lahir 1. Lahir Mati
2. IUFD, usia kehamilan ……………………..mg
3. Tidak Tahu
 32 Berat Lahir …………….Gram
(jika tidak ditimbang berat bayi 1.Sangat kecil 3.Normal
menurut ibu) 2.Kecil 4. Besar
33 Umur gestasi, saat neonatus lahir
34 Tempat Kelahiran 1.Rumah sendiri/keluarga 6. BPS
2.Rumah dukun 7. Rumah Bersalin
3.Polindes/poskesdes 8.Puskesmas
4.Puskesmas pembantu 9. RS
5. Perjalanan Rujukan ke Fasilitas kesehatan
35 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1. Ya 2. Tidak
b. Wajah 1. Ya 2. Tidak
c. Punggung 1. Ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1. Ya 2. Tidak
e. Mata 1. Ya 2. Tidak
f. Telinga 1. Ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1. Ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1. Ya 2. Tidak
i. Jantung 1. Ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1. Ya 2. Tidak
k. Lainnya 1. Ya 2. Tidak
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas Sebutkan……………………………………………………………………...
36 Trauma lahir 1. Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat
proses persalinan)Jika jawaban ya,
jejas tsb didapatkan di:
a.   Kepala 1. ya 2. Tidak
b.   Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1. ya 2. Tidak
c.   Tulang patah 1. ya 2. Tidak
d.   Kulit memar/luka 1. ya 2. Tidak
e. Lainnya Sebutkan……………………………………………………………..
NEONATUS LAHIR MATI
37 Apakah yang ibu ketahui tentang
kondisi janin sebelum lahirkan
a.   Gerakan janin 1. Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b.   Denyut jantung janin 1. Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
c. Janin hidup saat proses 1. Ya 2. Tidak
persalinan

38 Pada bayi yang lahir didapatkan

a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, Mengelupas seberapa banyak 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh

b. Berbau 1. Ya 2. Tidak

39 Masalah Lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..
KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,2.Tindakan 3.Hasilnya,
termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
40. Kemungkinan Penyebab Kematian :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Resume Penyebab Kematian Menurut Dokter (Puskesmas / Dokter Spesialis Anak) (ICD-10)
1. Penyebab Langsung
a. …………………………………………………………………………………………… Harap Di Isi
1. Penyebab Antara Dokter yang melaksanakan Resume
b. …………………………………………………………………………………………… Nama : …………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………… NIP : ……………………………………
1. Penyebab Dasar
d. ……………………………………………………………………………………………

2. Penyakit / Kondisi Lain yang Berhubungan

….……………………………………………………………………………………………

Nama Kepala Puskesmas : ……………………………………………………………………………………..

Nama Bidan Koordinator
Nama Bidan Desa
Status Bidan Desa
Tempat Tinggal Bidan Desa
Nama
Jabatan
No. Telp/ Hp
No. Telp Puskesmas
Fax
Tanggal Dikirim dan diterima
di Dinkes Kabupaten
: ……………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………..
: 1. P 2. PTT 3. BHL 4. lain-lain, …………..
: 1. Tinggal Didesa 2. Tidak Tinggal Didesa, jika tidak tinggal di
……………………………………………………..
FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH :
: ………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………….. Bidan Koordinator

_________________________ _________________________

NIP. NIP.
……………………………….