PENGUMPULAN DATA BAYI

DI DESA ................. KEC. …..........

KABUPATEN ………………………………. PROVINSI BALI

Dalam Rangka Menyelesaikan Mata Kuliah PPG

Semester V

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN GIZI PRODI DIII
TAHUN 2022

Enumerator Tanggal TTD

(……………………………...) (……………………...) (……………………)

 I. Identitas Ibu

1 Kode Sampel

2 Nama Sampel

3 Jenis Kelamin

4 Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Katolik 5. Budha

5 Tanggal lahir/umur / ,
Tahun , Bulan

6 Pekerjaan 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Wiraswasta 4. Pegawai swasta

5. Buruh 6. Petani 7. Tidak bekerja
8. Lainnya................

7 Pendidikan terakhir 1.TTSD 2.TSD.3.TTSMP.4.TSMP.5.TTSMA/SMK

6.TTPT. 7.TPT.

8 Alamat Banjar

II. Identitas Sampel

1 Nama Sampel

2 Jenis Kelamin

3 Agama 1. Hindu 2. Islam 3. Kristen 4. Katolik 5. Budha

4 Tanggal lahir/umur / ,
Tahun , Bulan

III. Data Antropometri

1 Berat Badan Lahir (kg)
2 Berat Badan Sekarang (kg)
3 Panjang Badan Lahir (cm)
4 Panjang Badan Sekarang (cm)
5 BB/U
6 TB/U V. Pengetahuan Ibu Bayi tentang ASI
7 BB/TB
No
8 IMT/U Pernyataan/pertanyaan Ya Tidak

1. Air susu ibu (ASI) adalah suatu jenis makanan yang sempurna
bagi bayi IV. Data Keluarga

2.No Asi Eksklusif

Nama Hub.ASI
adalah pemberian KK sajaUmur Dikan danUmur
tanpa makanan Agama Kerjaan Ket.
minuman tambahan lain sampai bayi berusia 6 bulan
1
3. Memberikan vitamin masih dikatakan ASI eksklusif
2
4.3 Asi merupakan makanan yang baik untuk bayi

5.4 Memberikan madu, air putih, dan air jeruk masih termasuk
dalam menyusui secara eksklusif

6. Memberikan pisang pada bayi masih termasuk dalam

menyusui secara eksklusif

7. Memberikan susu formula pada bayi masih termasuk dalam

menyusui secara eksklusif

8. Memberikan bubur, nasi tim pada bayi termasuk dalam

menyusui secara eksklusif

ASI dapat diberikan sampai bayi usia 2 tahun

Ket. Ya = 1, Tidak = 0

VI. Sikap Ibu

No Pernyataan SS S KS TS STS

1. Menyusui meningkatkan rasa percaya diri

ibu

2. Ibu yang berhasil menyusui anak

sebelumnya akan menunjang pemberian ASI
pada anak berikutnya

3. Menyusui secara eksklusif dapat

meningkatkan jalinan kasih sayang antara Ket.
ibu dan anak SS =
5, S =
4. ASI Eksklusif lebih praktis dibandingkan 4, KS
susu formula = 3,
5. Menyusui secara 3 eksklusif tidak TS =
2, STS
merepotkan ibu
=1
6. ASI sebaiknya diberikan pada bayi sampai
usia 2 tahun

7. Bayi diberikan ASI saja tanpa makanan

tambahan lain sampai usia 6 bulan

8. Bayi yang sakit tetap diberikan ASI

9. ASI dapat meningkatkan kecerdasan anak

10. Pertumbuhan bayi akan terganggu apabila

hanya diberikan ASI saja sampai berusia 6
bulan

11. Menyusui secara eksklusif dapat

meningkatkan daya tahan tubuh bayi

12. Menyusui secara eksklusif dapat

memberikan nutrisi yang cukup bagi bayi

JUMLAH
 VII. Praktek/Tindakan Ibu Dalam Pemberian ASI

Kode Sampel
No Pernyataan
1 2 3 4 5

1 Saya mengikuti pantangan makanan atau diet selama

menyusui

2 Saya memberikan susu formula apabila bayi masih menangis

setelah diberi ASI

3 Saya membuang kolostrum (ASI pertama kali )

karena dapat membuat bayi sakit

4 Saya melakukan IMD (inisiasi menyusui dini) setelah

melahirkan

5 Saya selalu membersihkan tangan dan payudarah saya

sebelum menyusui

6 Saya memberikan bayi saya tertidur pulas dan tidak

membangunkannya walaupun sudah waktunya memberikan
ASI

7 Saya selalu menyendawakan bayi saya setelah menyusui

8 Saya memberikan ASI sesering mungkin kapan pun bayi

menginginkannya

Jumlah

Ket. Ya = 1, Tidak = 0
HIGIENE DAN SANITASI
1. Higiene

Kode Sampel
No Pernyataan
1 2 3 4 5

1 Ibu mencuci tangan menggunakan sabun sebelum menyusui

2 Ibu mencuci payudarah sebelum menyusui

3 Ibu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberikan

makan bayi

4 Ibu selalu membersihkan pompa ASI sebelum dan sesudah

digunakan

5 Ibu menyeterilkan ASI sebelum diberikan pada bayi

6 Ibu selalu membersihkan dot bayi sebelum dan sesudah

digunakan

Jumlah

Keterangan : 0 Tidak 1 Ya

2. Sanitasi

Kode Sampel
No Pernyataan
1 2 3 4 5

1 Dari mana sumber air diperoleh ?

1) Sumur 2) PAM 3) Mata air 4) Lainnya....
2 Dimana tempat menyimpan alat-alat makan ?
1) Rak 2) Lemari 3) Lainnya.....
3 Dimana tempat menyimpan persediaan bahan makanan ?
1) Kulkas 2) Tempat terbuka 3) Lainnya.....
4 Penyimpanan makanan jadi
1) Di meja 2) Di lemari 3) Lainnya.....
5 Keluarga menggunakan jamban ?
1) Ya 2) Tidak
6 Keluarga membuang sampah di
1) Di kebun 2) Di bak sampah 3) Lainnya.....
7 Lantai rumah dibersihkan ?
1) Ya 2) Tidak
8 Halaman/pekarangan rumah dibersihkan ?
1) Ya 2) Tidak
9 Alat makan dibersihkan ?
1) Ya 2) Tidak
10 Kamar mandi dibersihkan ?
1) Ya 2) Tidak
11 Air limbah disalurkan ?
1) Ya 2) Tidak
Jumlah
Keterangan : 0 Tidak 1 Ya
 VIII. Data Penyakit Infeksi

Kode Sampel
No PERTANYAAN
1 2 3 4 5

1. Apakah anak bayi pernah sakit dalam tiga bulan terakhir ?

a. Ya b. Tidak
. Apakah tidak pernah langsung ke pertanyaan no. 5

2. Penyakit apa saja yang pernah diderita bayi dalam 3 bulan akhir ?
a. Diare b. Batuk c. Pilek d. ISPA e. Demam f. Lainnya....
3 Berapa kali bayi mengalami sakit dalam 3 bulan terakhir ?
a. Diare....kali b. Batuk....kali c. Pilek....kali d. ISPA....kali
e. Demam....kali f. Lainnya........kali
4 Berapa hari bayi mengalami sakit ?
a. Diare....hari b. Batuk....hari c. Pilek....hari d. ISPA....hari
e. Demam....hari f. Lainnya........hari
5 Jika sakit, kemana bayi diajak berobat ?
a. Mengobati sendiri b. Dukun c. Sarana pelayanan kesehatan
Jumlah

IX. Data Pengeluaran Keluarga

No Jenis Pengeluaran Pengeluaran (dalam ribuan rupiah)
Hari Mingguan Bulan Tahun Ket.
A Pangan
1. Beras
2. Mie
3. Roti
4. Umbi-umbian
5. Daging ayam
6. Daging sapi
7. Daging babi
8. Kacang-
kacangan
9. Sayur-sayuran
10. Buah-buahan
11. Bumbu-bumbuan
12. Jajanan...............
13. Kopi
14. Teh
15. Gula pasir
16. Minyak goreng
17. Lain-lain..........
Jumlah (A),
B Non Pangan
1. Listrik
2. Air bersih
3. SPP sekolah
4. Bahan
bakar/dapur
5. Sandang/pakaian
6. Rekreasi
7. Perlengkapan
(RT)
8. Perbaikan rumah
 9. Kebersihan
10. Kecantikan
11. Pajak kendaraan
12. PBB
Jumlah (B)
Total (A+B)
NB  Perhitungan : semua pengeluaran dijadikan tahunan/12  gambarkan @ bulan
 Konsumsi Bayi
Nama Sampel : Form : Recall
Kode Sampel : Tanggal :

No. Waktu Jenis Makanan Bahan Makanan Volume Ket.

Makan URT Gram