KUESIONER RESPONDEN BALITA

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
PROGRAM STUDI DIII GIZI 2022/2023
 PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP) UNTUK
RESPONDEN

Kami mahasiswa dari politeknik kesehatan kemenkes mataram program studi D-III
Gizi semester 5 akan melakukan disclaim data / Perencanaan Program Gizi di desa.....
dengan tujuan mengetahui determinan masalah gizi pada balita dan Ibu hamil di
Kabupaten Sumbawa Barat. PSP ini ditandatangani oleh peneliti, responden dan saksi yang
berasal dari tempat penelitian dilaksanakan. Pelaksanaan wawancara dapat bersifat
langsung maupun tidak langsung. Waktu wawancara dibutuhkan sekitar kurang lebih 1-2
jam. Peneliti menjamin kerahasiaan data responden dan informasi yang diperoleh dari
responden.
Adapun manfaat dari kegiatan yang kami lakukan, responden yang terlibat dalam
penelitian ini akan memperoleh pengetahuan tentang hal-hal yang berkaitan dengan
kesehatan khususnya ibu hamil memperoleh informasi mengenai makanan yang sehat
sehingga status gizi balita dan ibu hamil dalam kategori baik/normal.
Masyarakat di daerah ..... terlibat sebagai responden yang akan memberikan
pernyataan atau jawaban sebenarnya pada kuesioner dan wawancara.
Jika ada hal yang ingin ditanyakan atau terdapat beberapa hal yang belum jelas
dapat
menghubungi kontak ini,__________atas nama_____________
 LEMBAR PERSETUJUAN

Dengan ini saya,

Nama : ___________________________________________

Jenis kelamin : ____________________________________________

Umur : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Telepon : ____________________________________________

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan survey konsumsi yang berjudul :

Faktor-Faktor Determinan Masalah Gizi Pada Balita dan Ibu Hamil di
Kabupaten Sumbawa Barat.
Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka
saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan survey ini.

…………,……,………,……………..

Peneliti Responden

_____________________ _____________________
 KUESIONER PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN IBU BALITA

SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
ANEKA RAGAM MAKANAN
1. Menurut ibu makanan seimbang yang
harus anak konsumsi setiap hari terdiri zat
gizi apa saja ? (P)
a. Karbohidrat, Protein, lemak, vitamin 5
dan mineral
b. Menyebutkan 3 jenis makanan 3
c. Menyebutkan 2 jenis makanan 1
2. Apa susunan /jenis hidangan yang
diberikan kepada anak ibu ? (T) (K)
a. Nasi, lauk hewani,lauk nabati, sayur 5
dan buah
b. Nasi, lauk hewani 3
c. nasi, sayur 1
3. Berapa kali anak ibu diberikan protein
hewani ? (P)
a. Setiap kali makan 5
b. Kurang 3 kali sehari 3
c.>= 1 minggu sekali 1
4. Makanan yang disiapkan oleh ibu lebih
terjamin kesehatannya daripada makanan
di luar (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
5. Apakah anak disediakan menu makan
lengkap ( makanan pokok, lauk hewani,
lauk nabati, sayur, dan buah) setiap hari?
(T)
a. Selalu 5
b. Kadang-kadang 3
c. Tidak pernah 1
6. Memberikan makanan dengan jenis
hidangan yang legkap dapat menunjang
pertumbuhan dan perkembangan anak?
(S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
ASI EKSKLUSIF
7 Apa yang ibu ketahui tentang ASI
eksklusuf ? (P)
a. ASI eksklusif adalah hanya 5
memberikan ASI saja, tanpa tambahan
apapun termasuk air putih kecuali obat-
obatan dan vitamin
b.Tidak tahu/jawaban salah 1
8. Apakah anak ibu pada saat usia 0-6 bulan
 SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
hanya diberikan asi saja ? (T) (K)
a. Ya 5
b. Tidak 1
9. Menurut ibu kapankah bayi diberikan asi
pertamanya ? (P)
a. Segera setelah bayi lahir atau 5
maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap 3
memberikan ASI
c. Setelah bayi diberikan susu formula 1
untuk latihan mengisap,barulah diberikan
ASI pertamabarulah diberikan ASI
pertama
10. Menurut ibu jenis makanan apa yang
diberikan sebelum anak berusia 6 bulan ?
(P)
a. Hanya asi tanpa tambahan 5
minuman/makanan lain
b. Susu Formula 3
c. dan lainnya (air gula, madu,dll) 1
11. Pemberian ASI saja untuk mencukupi
kebutuhan bayi usia 0-6 bulan lebih baik
dibandingkan cairan lainnya (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
12. Memberikan asi eksklusif selama 6 bulan
dapat memberikan manfaat bagi ibu (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
13. Setelah melahirkan, yang ibu berikan
pertama kali pada bayi adalah (T)
a. ASI 5
b. Susu formula/cairan lainnya 1
PEMBERIAN MP-ASI
14. Pada saat usia berapa ibu memberikan
MP-ASI pertama kali kepada anak ibu?
(T)
a. Saat berusia ≥ 6 bulan 5
b. Saat berusia < 6 bulan 1
15. Menurut pendapat ibu, apa yang
dimaksud dengan MP-ASI? (P)
a. Makanan yang diberikan pada saat 5
balita berusia 6 bulan untuk memenuhi
kebutuhan selain ASI
b. Makanan yang diberikan pada balita 3
berusia 6 bulan
c. Makanan yang diberikan balita berusia 1
4 bulan
 SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
16. Bentuk makanan apa yang ibu berikan
saat pertama kali memberikan MPASI? (T)
a. Makanan saring 5
b. Makanan cincang 3
c. Makanan biasa 1
17. Menurut ibu apa manfaat MPASI bagi
balita (P)
a. untuk memperkenalkan rasa dan 5
tekstur makanan serta memenuhi zat gizi
b. untuk memenuhi zat gizi 3
c. untuk memperkenalkan rasa dan 1
tekstur
18. Beri MP-ASI dan tetap beri ASI sampai
usia 2 tahun (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
19. Anak diberikan ASI yang didampingi
MPASI sampai anak berumur 2 tahun (S)
a. setuju 5
b.ragu-ragu 3
c. tidak setuju 1
POLA ASUH
20. Berapa kali anak ibu ditimbang selama 6
bulan terakhir ? (T)
a. 4-6 kali (berdasarkan buku KIA) 5
b. 3 kali 3
c. < 3 kali 1
21. Menurut ibu, apa yang ibu lakukan
apabila anak tidak mau makan ? (T)
a. Dibujuk dan disuap, agar tetap 5
mendapat gizi
b. dibujuk sambil mengajak main/bermain 3
c. dibiarkan sampai anak mau makan 1
22. Apa yang seharusnya ibu bawa ke
puskesmas/posyandu untuk mencatat
hasil penimbangan anak ibu? (P)
a. Buku KIA 5 5
b. Catatan kecil 3 3
c. Tidak membawa apa-apa 1
23. Menurut ibu, apa manfaat dari
penimbangan balita? (P)
a. Untuk mengetahui tumbuh kembang 5
dan mencegah gangguan pertumbuhan
lebih awal.
b. Untuk mengetahui berat badan balita 3
saat itu
c. Untuk mengetahui jika anak sakit 1
24. Membawa anak ke Posyandu setiap bulan
(S)
 SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Kadang-kadang 1
25. Jika anak ibu sakit, maka dibawa ke
pelayanan kesehatan (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
SUPLEMENTASI
26. Apakah ibu tahu apa itu imunisasi? (P)
a.Ya (menjelaskan) 5
b.Tidak 1
27. Apa tujuan dari pemberian imunisasi? (P)
a. Meningkatkan kekebalan tubuh atau 5
daya tahan tubuh terhadap penyakit
tertentu
b. meningkatkan nafsu makan 3
c. tidak tau 1
28. Imunisasi apa yang anak ibu sudah
dapatkan? (T)
a. Lengkap (lihat di Buku KIA) 5
b. Tidak lengkap 1
29. Anak diberikan obat cacing setiap 6 bulan
sekali (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
30. Apakah anak ibu mendapatkan suplemen
vitamin A ?(T) (K)
a. Ya (lihat di Buku KIA) 5
b. Tidak 1
31. Membawa anak ke pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan kapsul vitamin A
setiap 6 bulan sekali. (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
GARAM BERYODIUM
32. Apakah yang ibu tahu tentang garam
beryodium?(P)
a. Garam yang telah diperkya dengan 5
yodium yang dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan kecerdasa
b. Tidak tahu 1
33. Apakah ibu menggunakan garam yang
beryodium dalam memasak sehari-hari?
(T) (K) (melakukan iodium test)
a. Ya 5
b. Tidak 1
34. Setiap keluarga mengkonsumsi garam
 SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
beryodium (S)
a. Setuju 5
b. Kadang-kadang 3
c. Tidak pernah 1
35. Menurut ibu apa manfaat garam
beriodium? (P)
a. Mencegah penyakit gondok, 5
B. Membuat anak menjadi pintar 4
C. Membuat anak menjadi sehat 3
D. Lainnya, sebutkan_____________ 2
c. Tidak tahu 1
36. Dalam pembelian garam ibu
memperhatikan label yang bertuliskan
kandungan iodium atau bertuliskan garam
beriodium (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
37. Kapan sebaiknya ibu memasukkan garam
beryodium kedalam makanan/masakan?
(T)
a. Pada saat makanan/masakan akan 5
dihidangkan atau sebagai garam meja
b. Pada saat makanan/masakan mulai 1
dimasak atau mendidih
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
38. Apakah ibu menimbang secara teratur di
posyandu dalam 6 bulan terakhir? (T) (K)
a. Ya, (cek di buku KIA, minimal 4x 5
berturut-turut)
b. Tidak 1
39. Menurut ibu dalam berapa bulankkah
waktu yang digunakan untuk memantau
dan menimbang balita yang tepat ? (P)
a. setiap bulan 5
b. setiap 2 bulan sekali 3
c. setiap 3 bulan sekali 1
40. Menurut ibu apa manfaat jika mengetahui
pertumbuhan dan perkembangan anak
ibu? (P)
a. Mengetahui pertumbuhan dan 5
perkembangan normal atau tidak
b. Mengetahui pertumbuhan normal atau 3
tidak
c. Tidak tahu 1
41. Apakah yang ibu berikan jika berat badan
anak tidak naik? (T)
a. Diberikan PMT/suplemen dan 5
konsultasi dengan petugas kesehatan
b. Memberikan makan dengan porsi yang 3
 SK RESPONDEN
NO PERTANYAAN
OR
1 2 3 4 5 6 7 8
lebih banyak
c. Mengabaikan dan tetap memberikan 1
makan seperti biasa
42. Menurut ibu melakukan pemantauan dan
mengetahui pertumbuhan anak ibu itu
penting? (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
43. Melalui buku KIA ibu bisa memantau
pertumbuhan anak (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
SOSIAL BUDAYA
44. Dalam penyajian makanan untuk
meningkatkan selera makan balita,
menurut ibu apa saja yang perlu
diperhatikan ? (P)
a. Variasi bentuk, warna, dan rasa 5
makanan
b. Menyebutkan 2 jawaban dari point a 3
c. Menyebutkan 1 jawaban dari point a 1
45. Keluarga sangat berperan dalam
memberikan makanan yang bergizi
selama ibu menyusui (S)
a. Setuju 5
b. Ragu-ragu 3
c. Tidak setuju 1
46. Apakah anak ibu diberikan nasi papah?
(T)
a. Tidak pernah 5
b. Kadang-kadang 3
c. Ya, selalu 1

KUESIONER KESLING BALITA

SK Responden
No Pertanyaan O
R 1 2 3 4 5 6 7 8
RUMAH SEHAT DAN KESLING
47 Terbuat dari apakah atap rumah? (O)
a. Genteng/sirap 5
b. Seng/spandek/asbes 3
c. Alang-alang/daun kelapa 1
48 Terbuat dari apakah tembok rumah? (O)
a. Permanen (tembok/pasangan batu bata
yang diplester) 5
 SK Responden
No Pertanyaan O
R 1 2 3 4 5 6 7 8
b. semi permanen/setengah
tembok/pasangan batu bata atau batu
yang tidak diplester/papan yang kedap air 3
c. Tanah 1
49 Terbuat dari apakah lantai rumah? (O)
a. Diplaster/papan 5
b. Tanah 1
50 Apakah di rumah terdapat ventilasi? (O)
a. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas
lantai 5
b. Ada, lubang ventilasi <10% dari luas
lantai 3
c. Tidak ada 1
51 Kondisi pencahayaan (O)
a. Terang dan tidak silau, sehingga dapat
digunakan untuk membaca dengan
normal (bayangan terlihat jelas) 5
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca dengan normal
(bayangan terlihat kurang jelas) 3
c. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
membaca (tidak terlihat bayangan) 1
SANITASI
52 Apakah memiliki jamban/WC? (O)
a. Ya 5
b. Tidak 1
Apakah jenis jamban yang biasanya
53 digunakan anggota rumah tangga ketika
buang air besar (BAB)? (O)
a. Leher angsa/ jamban duduk 5
b. Plesengan/Cemplung dengan tutup 3
c.Plesengan/cemplung tanpa tutup,
Lainnya 1
54 Dimanakah anak ibu BAB/BAK?(T)
a. WC 5
b. Kebun/Sawah, Sungai/Kali 1

Setelah BAB/BAK, apa yang ibu gunakan

55 untuk membersihkan bekas kotoran anak
ibu? (T)
a. Air 5
b. Tissue 3
c. Lainnya 1
Berapa kali kamar mandi dan bak mandi
56
anak ibu di bersihkan? (T)
a. Seminggu sekali 5
b. Sepuluh hari sekali 3
c. > 10 hari sekali 1
 SK Responden
No Pertanyaan O
R 1 2 3 4 5 6 7 8
Apakah jenis air utama yang digunakan
57 rumah tangga untuk mandi/mencuci? (O)
a. PDAM 5
b. Sumur bor/sumur pompa 3
c. Lainnya 1
Apakah jenis air utama yang digunakan
58 rumah tangga untuk
dikonsumsi/diminum? (O)
a. PDAM/Air kemasan/Air isi ulang 5
b. Sumur bor/sumur pompa 3
c. Lainnya 1
Bagaimana cara mengolah air sebelum
59
diminum?(T)
a. Dimasak 5
b. Langsung diminum 3
c. Lainnya (Sebutkan) 1
Bagaimana saluran pembuangan limbah
60
dari sisa memasak?(O)
a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir
ke saluran umum) 5
b. Terbuka dan mengalir ke saluran
umum 3
c. Dialirkan ke tanah 1
Apakah terdapat tempat pembuangan
61
sampah? (O)
a. Iya, tertutup 5
b. Iya, tidak tertutup 3
c. Tidak ada 1
PERSONAL HYGIENE
Berapa kali sebaiknya anak ibu mandi
62
dalam sehari ? (T)
a. ≥ 2 kali sehari 5
b. < 2 kali sehari 1
Berapa kali anak ibu sikat gigi dalam
63
sehari? (T)
a. 2 kali sehari 5
b. 1 kali sehari 3
c. Tidak pernah 1
Kapan sebaiknya pakaian anak ibu harus
64
diganti? (P)
a. Setiap hari 5
b. 2 hari sekali 3
c. > 2 hari sekali 1
kuku tangan dan kaki anak ibu
65 sebaiknya pendek dan bersih agar
terhindar dari penyakit? (S)
a. Setuju 5
b. Kurang setuju 3
 SK Responden
No Pertanyaan O
R 1 2 3 4 5 6 7 8
c. Tidak setuju 1
Apakah anak ibu mencuci tangan
66
sebelum dan sesudah makan? (T)
a. Selalu 5
b. Kadang-kadang 3
c. Tidak pernah 1
 LANGKAH-LANGKAH RECALL KONSUMSI 24 JAM

I. Pembukaan
Tahapan Raport
a) Mengucapkan salam
b) Memperkenalkan diri
c) Menjelaskan asal instansi
d) Meminta waktu pada yang dibutuhkan untuk wawancara pada responden
e) Menjelaskan maksud/tujuan serta kegiatan selama wawancara
f) Menjabarkan waktu pada yang dibutuhkan untuk wawancara pada
responden
g) Menjelaskan hasil wawancara tidak dipublikasikan secara individu
Menandatangani lembar persetujuan (informed consent)
II. INTI
1. Mencatat daftar makanan/minuman yg dikonsumsi dalam 24 jam terakhir
(mulai dari bangun tidur kemarin pagi sampai tidur lagi kemarin malam
dan bangun lagi tadi pagi sebelum sarapan sebutkan hari) kaitkan dengan
aktifitas (catat di form quik list)
*Hidangan yg sama ditulis cukup 1 kali pada form quick list dan Pada form
quick list hanya menuliskan nomor dan nama hidangan
2. Menyebutkan kembali apa yang telah dicatat bersama responden (Review)
3. Hidangan terurai/didiskripsikan setiap makanan dan minuman dengan
waktu makannya dan dituliskan metode memasak dan merek, kemudian
porsi makan setiap makanan yg dikonsumsi dalam 24 terakhir, kemudian
makanan/minuman yg dikonsumsi dalam 24 jam terakhir sudah diuraikan
bahannya serta jumlah URT dari masing-masing bahan serta dihitung
serapan minyaknya
4. Makanan/minuman yg dikonsumsi dalam 24 jam terakhir sudah
ditimbang/diestimasikan dan dihitung BDD.
5. Menyebutkan kembali apa yang telah dicatat untuk memastikan semua
telah dicatat dengan benar dan tidak ada yang lupa disebutkan responden
(termasuk penggunaan suplemen, jika ada).
III. Penutup
Periksa kembali semua pertanyaan, apakah sudah terisi lengkap dan
mengucapkan salam dan terima kasih

*Keterangan (data rekapitulasi menggunakan Form Analisa Zat Gizi)

Data tentang tingkat konsumsi balita dan ibu hamil diolah dengan cara dirata-ratakan
hasil recall selama dua (2) hari jumlah seluruh bahan makanan yang dikonsumsi
kemudian diterjemahkan ke dalam zat gizi dan membandingkannya dengan standar yang
ada pada AKG. Kriteria tingkat konsumsi ditentukan menurut empat cut off point
berdasarkan Depkes RI (1996), sebagai berikut :
 Di atas Kebutuhan : ≥120%
 Normal : 90-119%
 Defisit Ringan : 80-89%
 Defisit Sedang : 70-79%
 Defisit Berat : <70%
 FORM QUICK LIST RECALL INDIVIDU

NAMA RESPONDEN : ______________________

HARI/TGL WAWANCARA : ______________________
RECALL KE : ______________________
WAKTU : ______________________

NO NAMA HIDANGAN YANG DIMAKAN

 FORM RECALL INDIVIDU
NAMA RESPONDEN : _________________
HARI/TGL WAWANCARA : _________________
RECALL KE : _________________
WAKTU : _________________

Berat Bahan Makanan &

Porsi
Jlh
Serapan Minyak (gram)
Waktu Makan Nama Makanan Makan Uraian Bahan (URT)
(URT) Penyer
Matan % Menta
apan
g BDD h
Minyak
 FORM QUICK LIST RECALL INDIVIDU

NAMA RESPONDEN : ______________________

HARI/TGL WAWANCARA : ______________________
RECALL KE : ______________________
WAKTU : ______________________

NO NAMA HIDANGAN YANG DIMAKAN

 FORM RECALL INDIVIDU
NAMA RESPONDEN : _________________
HARI/TGL WAWANCARA : _________________
RECALL KE : _________________
WAKTU : _________________

Berat Bahan Makanan &

Waktu Porsi
Jlh
Serapan Minyak (gram)
Nama Makanan Makan Uraian Bahan
Makan (URT)
(URT)
Penyer
Matan % Menta
apan
g BDD h
Minyak
 RATA-RATA KONSUMSI SEHARI

Hasil Recall (Mentah Rata-Rata

Total
Bersih) Konsumsi
No Nama Bahan Makanan Bahan (gr)
Hari 1 (gr) Hari 2 (gr) Sehari (gr)
 FORM ANALISI ZAT GIZI
FORM MENU MAKANAN SEHARI
NAMA ____________________JK: P/L UMUR______ BB______ TB_____ TANGGAL_____________________

Protein Hidrat Vit. Serat

Hidangan Berat Lemak Ca Fe B1 C Na
Waktu Bahan Kalori Hewani Nabati Arang A (mg)
makanan/menu (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg)
(g) (g) (g) (IU)
 FORM FREKUENSI MAKANAN (FFQ)

Frekuensi
Nama Bahan Makanan >1x/h 1x/h
r r 4-6x/mggu 1-3x/mggu 1x/bln 1x/thn
a. Sumber karbohidrat
1. Beras
2. Singkong
3. Ubi
4. Kentang
5. Jagung
6. Dll……….

b. Lauk hewani
1. Daging sapi
2. Telur
3. Daging ayam
4. Ikan
5. Udang
6. Cumi
7. Dll……

c. Lauk nabati
1. Tahu
2. Tempe
3. Kacang tanah
4. Kacang hijau
5. Kacang merah
6. Kacang gude
7. Dll…

d. Sayur
1. Kangkung
2. Bayam
3. Kelor
4. Tauge
5. Wortel
6. Buncis
7. Sawi
8. Kecipir
9. Kc. Panjang
10. Dll….

e. Buah
1. Apel
2. Jeruk
3. Pisang
4. Mangga
5. Papaya
6. Melon
7. Semangka
8. Nanas
9. Jambu
 PENDAPATAN PANGAN RUMAH TANGGA
Nama Responden : _______________
Nama Balita :
Tanggal wawancara : _______________

No. Jenis pengeluaran Satuan Bulanan Tahunan

1. Pangan
a. Makanan pokok
1. Beras
2. Singkong
3. Ubi
4. Kentang
5. Jagung
6. Dll……….
b. Lauk hewani
1. Daging sapi
2. Telur
3. Daging ayam
4. Ikan
5. Udang
6. Cumi
7. Dll……
c. Lauk nabati
1. Tahu
2. Tempe
3. Kacang tanah
4. Kacang hijau
5. Kacang merah
6. Kacang gude
7. Dll…
d. Sayur
1. Kangkung
2. Bayam
3. Kelor
4. Tauge
5. Wortel
6. Buncis
7. Sawi
8. Kecipir
9. Kc. Panjang
10. Dll….
e. Buah
1. Apel
2. Jeruk
3. Pisang
4. Mangga
5. Papaya
6. Melon
 7. Semangka
8. Nanas
9. Jambu
10. Anggur
11. Dll…….
f. BumbuDll…..
2 Non Pangan
a. Gas
LPG/minyak
tanah/kayu
bakar
b. Biaya listrik
c. Biaya air
d. Bensin
e. Pajak bumi
danbangunan
f. pulsa
Pendidikan
a. Biaya sekolah
b. Biaya kuliah
c. Uang saku
d. Uang buku, dll
Kesehatan
a. Obat-obatan,
dokter,dll
Biaya tak
terdugaIuran-
iuran
a. Banjar
b. Tahlilan zikir
Sandang
a. Pakaian keluarga
b. Seragam anak
Total Pangan
Non pangan
Total pengeluaran
Kategori
pendapatan/kapita

*Keterangan :

Data pendapatan perkapita diolah dengan cara mengumpulkan data pendapatan ibu hamil
dan ibu balita, lalu dikelompokkan berdasarkan:
 Baik : ≥Rp2.371.407.
 Kurang : <Rp. 2.371.407.
(Upah Minimum Provinsi (UMP) NusaTenggara Barat,2023)
 FORMAT KARAKTERISTIK RESPONDEN BALITA
IDENTITAS BALITA

Nama Kepala Keluarga : _________________________________________________

Umur Ayah : _________________________________________________
Tingkat Pendidikan Ayah : _________________________________________________
Pekerjaan Utama : _________________________________________________
Nama Ibu : _________________________________________________
Umur Ibu : _________________________________________________
Tingkat Pendidikan Ibu : _________________________________________________
Pekerjaan Ibu : _________________________________________________
Nama Balita : _________________________________________________
Jenis Kelamin :L/P
Anak Ke : _________________________________________________
Tanggal Lahir : _________________________________________________
Umur : _________________________________________________
BB Lahir : _________________________________________________
BB/TB saat ini : _________________________________________________
Riwayat Penyakit : _________________________________________________
Asi Ekslusif : Ya Tidak)*
*Alasan jika tidak *

Pemberian Kapsul Vitamin A : Ya Tidak)* Tanggal

Pemberian Imunisasi : Ya Tidak
a. BCG : Ya Tidak ket/Tanggal :
b. Hepatitis B : Ya Tidak Ket/Tanggal :
c. Polio : Ya Tidak Ket/Tanggal :
d. DTP : Ya Tidak Ket/Tanggal :
e. Campak : Ya Tidak Ket/Tanggal :
Pemberian susu formula : Ya Tidak (alasan jika iya)

Kesimpulan :
 FORM PENILAIAN STATUS GIZI BALITA

1. Nama Ibu
2. Alamat
3. Nama Balita
4. Tempat Tanggal Lahir Balita
5. Umur Balita Bulan
6. Berat Badan Balita Kg
7. Tinggi Badan/Panjang Cm
Badan
8. Z-scoreBB/U SD

Kategori Z-Score
Berat badan sangat < - 3SD
kurang (severely
underweight)
Berat badan kurang -3SD sd < -2SD
Berat badan normal -2SD sd + 1SD
Risiko berat badan >+1SD
lebih

9. Z-scoreTB/U SD

Kategori Z-Score
Sangat pendek(severely
< - 3SD
stunted)
-3SD sd < -
Pendek (stunted)
2SD
-2SD sd +
Normal
3SD
Tinggi >3SD
10. Z-scoreBB/TB SD
Kategori Z-Score
Giziburuk (severely wasted) <-3SD
Gizikurang (wasted) -3SDsd<-2SD
Gizibaik (Normal) -2SDsd+1SD
Berisiko gizi lebih >+1SD sd+2
(possible risk of SD
overweight
Gizi lebih (overweight) >+2SDsd+3
SD
Obesitas (obese) >+3SD

*keterangan - = Median – (-1SD)

Menghitung Z-score + = + 1SD – Median
Rumus Z-score : Nilai Individu subjek – Nilai Median Baku Rujukan
Nilai Simpang Baku Rujukan
Median Sumber Rujukan : PMK No.2 tahun 2020 tentang standar antropometri anak