KUESIONER PBL

A. IDENTITAS
1. Identitas Bayi :
a. Nama:
b. Umur:
c. Jenis Kelamin:
2. Identitas Orang Tua:
a. Nama Ibu:
b. Pendidikan Ibu:
c. Pekerjaan Ibu:
d. Rata-rata penghasilan:
e. Jumlah anggota keluarga:

B. KUESIONER
1. Apakah bayi/balita s.d umur 6 bulan mendapatkan ASI Ekslusif ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anak anda pernah mendapatkan :
a. Diare
b. TB
c. Pneumonia
3. Apakah anak ibu pernah mengalami malabsorbsi (gangguan penyerapan zat gizi)
biasanya ditandai dengan diare terus-menerus dan muntah-muntah?
a. Ya
b. Tidak

4. PENGETAHUAN IBU

No Jawaban
Pernyataan Tahu Tidak tahu
1 Gizi adalah zat yang terkandung dalam makanan dan
diperlukan oleh tubuh
2 Fungsi zat gizi adalah sebagai sumber energi utama,
menyokong pertumbuhan badan, memelihara jaringan
tubuh, mengatur proses pertukaran zat dan pertahanan
terhadap berbagai penyakit
3 Gizi seimbang adalah makanan yang mengandung semua
zat gizi yang diperlukan oleh tubuh dengan jumlah yang
sesuai dengan kebutuhan tubuh
4 Balita memerlukan zat gizi seimbang untuk
pertumbuhan, perkembangan, kecerdasan, dan
pemeliharaan kesehatan
5 Pengertian gizi buruk adalah asupan zat gizi kurang dari
kebutuhan tubuh
 6 Penyebab terjadinya gizi buruk adalah kurangnya
makanan bergizi dan seimbang yang dikonsumsi balita
7 Balita merupakan kelompok usia yang rentan terhadap
penyakit akibat kekurangan gizi
8 Gizi buruk yang lama dapat menghambat tumbuh
kembang balita
9 Balita harus dibawa setiap bulan secara rutin ke
posyandu untuk dipantau tumbuh kembangnya
10 Pencegahan gizi buruk pada balita adalah memberi
makanan bergizi, memberikan ASI sampai usia 2 tahun,
membawa balita ke pelayanan kesehatan bila sakit.

5. POLA ASUH IBU

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ibu selalu memberi makanan yang beraneka

ragam pada balita (jenis sayur, lauk-pauk dan buah)?
2 Apakah waktu pemberian makan diberi secara teratur?
3 Apakah makanan yang diberi selalu memenuhi syarat 4
Sehat 5 Sempurna?
4 Apakah ibu selalu menyiapkan makanan untuk balita?
5 Apakah sebelumnya ibu hanya memberikan ASI saja
kepada bayi selama usia 0-6 bulan?
6 Apakah ibu tetap memberikan ASI kepada balita sampai
usia 2 tahun?
7 Apakah sebelumnya ibu memberikan makanan
tambahan selain ASI kepada balita setelah berusia 6
bulan?
8 Apakah ibu segera membawa balita berobat ke
pelayanan kesehatan bila balita mengalami sakit?
9 Apakah ibu rutin membawa balita setiap bulan ke
posyandu?
10 Apakah ibu rutin menimbang berat badan balita setiap
bulan?

6. POLA MAKAN
a. Berapa banyak anak makan dalam sehari?
a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) Lebih dari 3 kali
b. Berapa banyak anak makan dalam sekali makan?
a) Sedikit
b) Cukup banyak
 c) Banyak
d) Banyak sekali
c. Apa makanan yang anak anda sukai? (boleh lebih dari 1)
a) Bubur/nasi
b) Sayur-sayuran
c) Buah-buahan
d) Ikan
e) Daging
f) Ayam
g) Telur
d. Berapa kali anak anda minum susu dalam sehari?
a) 1 kali
b) 2 kali
c) 3 kali
d) Lebih dari 3 kali
e. Apa makanan selingan yang anak anda sukai? (boleh lebih dari 1)
a) Gorengan
b) Puding
c) Biskuit
d) Makanan ringan
e) Minuman bersoda
f) Tidak suka makanan selingan