LAMPIRAN

Lampiran 1

LEMBAR INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………….
Umur : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Menyatakan bahwa telah diberikan penjelasan dan manfaat dari penelitian tentang
Pengaruh Konsumsi Minuman Daun Kelor Terhadap Peningkatan Produksi
ASI Ibu Menyusui di PMB Donna Centhia Pesawaran Tahun 2020.
Dengan ini saya menyatakan tanpa paksaaan dari pihak manapun, bahwa
saya (bersedia / tidak bersedia)* untuk diikutsertakan dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,

Peneliti Responden

( Fatika Raisyarani Akaf ) ( )

Keterangan (*) : coret yang tidak perlu

Lampiran 2

DATA KARAKTERISTIK RESPONDEN

Kode Responden: ..........

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Usia :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :( ) Tidak sekolah
( ) SD
( ) SMP
( ) SMA
( ) Perguruan tinggi
6. Pekerjaan :
7. Penghasilan Rumah Tangga : ( ) < Rp 500.000
( ) Rp 500.000 – 2.000.000
( ) Rp. 2.000.000 – 5.000.000
( ) > Rp. 5.000.000
8. Paritas :( ) Primipara
( ) Multipara / anak ke……
9. UK Saat Bayi Lahir :( ) Kurang bulan / < 37 minggu
( ) Cukup bulan / 37 – 42 minggu
( ) Lebih bulan / > 42 minggu
10. BB bayi saat lahir :( ) < 2500 gram
( ) 2500 – 4000 gram
( ) > 4000 gram
11. BB bayi saat ini :
12. Komplikasi persalinan :

Catatan
1. Isilah jawaban pada lembar yang sudah disediakan
2. Beri tanda (✓) pada jawaban yang benar
Lampiran 3

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

MINUMAN DAUN KELOR

Pengertian Kegiatan atau proses pembuatan minuman daun kelor

untuk responden
Tujuan Menghasilkan minuman daun kelor yang aman dan
berkualitas untuk dikonsumsi oleh responden
Alat 1. Baskom
2. Nampan
3. Timbangan kue
4. Alat penumbuk
5. Wadah
6. Wadah saringan
7. Gelas
8. Sendok
Bahan 1. Air bersih
2. Air panas
3. Daun kelor
4. Madu
Prosedur Pembuatan 2. Petik daun kelor yang berwara hijau tua dan masih
segar.
3. Rendam daun kelor di dalam baskom dengan air
bersih untuk membersihkan kotoran-kotoran yang
menempel.
4. Setelah dicuci bersih, keringkan daun kelor.
Letakkan di nampan, kemudian letakkan di udara
terbuka. Sebisa mungkin jangan letakkan di bawah
sinar matahari langsung. Paparan sinar matahari
langsung bisa membuat kandungan gizinya
 berkurang.
5. Jika daun kelor sudah kering sempurna,
tumbuk/blender daun kelor hingga menjadi serbuk.
6. Simpan daun kelor yang sudah menjadi serbuk di
dalam wadah khusus dan letakkan di tempat yang
sejuk. Tujuan penyimpanan seperti ini adalah
menghilangkan enzim oksidatif yang membuat
daun kelor tak bisa disimpan lama.
Prosedur Konsumsi 1. Ambil 1 sendok teh daun kelor (5 gram)
2. Seduh dengan 250 ml air panas (1 gelas)
3. Tambahkan madu sebanyak ½ sendok makan
4. Minuman daun kelor siap disajikan
Lampiran 4

LEMBAR CEKLIST KONSUMSI MINUMAN DAUN KELOR

Kode Responden :
Nama responden :

Mengonsumsi Minuman Daun

No. Hari/Tanggal Kelor

Pagi Sore

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Lampiran 5

LEMBAR KUISIONER SEBELUM INTERVENSI

PENGARUH KONSUMSI MINUMAN DAUN KELOR TERHADAP

PENINGKATAN PRODUKSI ASI IBU MENYUSUI
DI PMB DONNA CENTHIA PESAWARAN
TAHUN 2020

VARIABEL PRODUKSI ASI

Kode responden :
Nama responden :
Berat badan bayi saat ini :

No Indikator Hasil

1. *Bayi paling sedikit menyusu 8 kali dalam 24 jam Ya/tidak

Kotoran (Feses) berwarna kuning dengan

2. Ya/tidak
frekuensi sering

3. *Bayi BAK dengan frekuensi sering yaitu 6-8 kali Ya/tidak

Ibu dapat mendengarkan hisapan saat bayi

4. Ya/tidak
menelan ASI
Payudara terasa lebih lembek setelah selesai
5. Ya/tidak
menyusui

6. *Bayi bertambah berat badannya Ya/tidak

Bayi terlihat puas dan tidur, bangun sewaktu- Ya/tidak

7.
waktu jika lapar

Catatan
1. Isilah jawaban pada lembar yang sudah disediakan
2. Lingkari jawaban yang benar
3. Tanda (*) merupakan indikator utama penentu ASI cukup atau tidak
Lampiran 6

LEMBAR KUISIONER SESUDAH INTERVENSI

PENGARUH KONSUMSI MINUMAN DAUN KELOR TERHADAP

PENINGKATAN PRODUKSI ASI IBU MENYUSUI
DI PMB DONNA CENTHIA PESAWARAN
TAHUN 2020

VARIABEL PRODUKSI ASI

Kode responden :
Nama responden :
Berat badan bayi saat ini :

No Indikator Hasil

1. *Bayi paling sedikit menyusu 8 kali dalam 24 jam Ya/tidak

Kotoran (Feses) berwarna kuning dengan frekuensi

2. Ya/tidak
sering

3. *Bayi BAK dengan frekuensi sering yaitu 6-8 kali Ya/tidak

Ibu dapat mendengarkan hisapan saat bayi menelan

4. Ya/tidak
ASI
Payudara terasa lebih lembek setelah selesai
5. Ya/tidak
menyusui

6. *Bayi bertambah berat badannya Ya/tidak

Bayi terlihat puas dan tidur, bangun sewaktu- Ya/tidak

7.
waktu jika lapar

Catatan
1. Isilah jawaban pada lembar yang sudah disediakan
2. Lingkari jawaban yang benar
3. Tanda (*) merupakan indikator utama penentu ASI cukup atau tidak
Lampiran 7

EDINBURGH POSTPARTUM DEPRESSION SCALE (EPDS)

Kode responden :
Nama responden :

Petunjuk Kuisioner

1. Bacalah setiap pernyataan dengan seksama dan jawab dengan kondisi anda
saat ini dengan memberi tanda (X)
2. Jumlah pertanyaan ada 10 item dengan 4 pilihan jawaban
3. Kode pilihan S = Sering, KK = Kadang-kadang, SJ = Sangat jarang, dan TP =
Tidak pernah

No. Pernyataan S KK SJ TP
1. Saya bisa tertawa dan merasakan
hal-hal yang menyenangkan
2. Saya mampu menikmati setiap hal
yang saya lakukan
3. *Saya menyalahkan diri saya sendiri
saat sesuatu terjadi tidak
sebagaimana mestinya
4. Saya tidak merasa cemas atau
merasa khawatir tanpa alasan yang
jelas
5. *Saya merasa takut atau panik tanpa
alasan yang jelas
6. *Saya merasa kewalahan dalam
mengerjakan segala sesuatu
7. *Saya merasa sangat tidak bahagia
sehingga mengalami kesulitan tidur
8. *Saya merasa sedih dan merasa diri
saya sengsara
9. *Saya merasa tidak bahagia
sehingga menyebabkan saya
menangis
10. *Muncul pikiran untuk menyakiti
diri saya sendiri
Lampiran 8
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 11
Lampiran 12

DATA RESPONDEN
Kecukupan ASI

Umur ASI ASI

No. Nama Pendidikan Pekerjaan sebelum sesudah
(tahun)
intervensi intervensi
(pretest) (posttest)

1 Ny. S 29 SMP Wiraswasta 0 1

2 Ny. F 17 SMP IRT 1 1
3 Ny. A 28 D3 IRT 0 1
4 Ny. P 25 SMP Wiraswasta 0 1
5 Ny. C 21 SMP IRT 0 1
6 Ny. S 22 SD IRT 0 0
7 Ny. S 24 D3 Wiraswasta 1 1
8 Ny. E 18 SMP IRT 1 1
9 Ny. P 20 SMA IRT 0 1
10 Ny. N 24 SMA Karyawan 0 0
11 Ny. S 25 SMA Karyawan 1 1
12 Ny. T 22 SMP Wiraswasta 0 1
13 Ny. R 27 SMA Wiraswasta 0 1
14 Ny. Y 27 SMP Wiraswasta 0 1
15 Ny. J 21 S1 IRT 1 1
16 Ny. M 22 SMA Karyawan 0 1
17 Ny. S 25 SMA Wiraswasta 0 0
18 Ny. M 19 SMP IRT 0 1

Lampiran 13
 ANALISIS DATA

Frequency Table

Usia
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid < 20 Tahun 3 16,7 16,7 16,7
20-35 Tahun 15 83,3 83,3 100,0
Total 18 100,0 100,0

Pendidikan
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid SD 1 5,6 5,6 5,6
SMP 8 44,4 44,4 50,0
SMA 6 33,3 33,3 83,3
PT 3 16,7 16,7 100,0
Total 18 100,0 100,0

Pekerjaan
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid IRT 8 44,4 44,4 44,4
Wiraswasta 7 38,9 38,9 83,3
Karyawan 3 16,7 16,7 100,0
Total 18 100,0 100,0

ASI_Pre
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid ASI Tidak 13 72,2 72,2 72,2
Cukup
ASI Cukup 5 27,8 27,8 100,0
Total 18 100,0 100,0
ASI_Post
 Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid ASI Tidak 3 16,7 16,7 16,7
Cukup
ASI Cukup 15 83,3 83,3 100,0
Total 18 100,0 100,0

NPar Tests

Wilcoxon Signed Ranks Test

Ranks
Mean Sum of
N Rank Ranks
ASI_Post - Negative 0a ,00 ,00
ASI_Pre Ranks
Positive Ranks 10b 5,50 55,00
Ties 8c
Total 18

a. ASI_Post < ASI_Pre

b. ASI_Post > ASI_Pre
c. ASI_Post = ASI_Pre

Test Statisticsa
ASI_Post -
ASI_Pre
Z -3,162b
Asymp. Sig. (2- ,002
tailed)

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based on negative ranks.