PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Responden
Di Puskesmas Sumanda

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Yeti Herlina
NPM : 1301077
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Dehidrasi Pada Balita yang Mengalami Diare di Puskesmas
Sumanda Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus”. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi tingkat dehidrasi pada
balita yang mengalami diare .
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi
siapapun. Kerahasiaan informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Tidak ada paksaan dalam keikutsertaan menjadi
responden penelitian. Untuk itu saya mohon kesediaan untuk menjadi responden
penelitian ini, jika anda bersedia menjadi responden saya mohon untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada
lembar kuesioner yang telah disediakan. Atas perhatian dan partisipasinya saya
ucapkan terimakasih.

Peneliti,

Yeti Herlina
 LEMBAR INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari peneliti serta mengetahui manfaat

penelitian yang berjudul “Faktor-faktor yang Mempengaruhi Dehidrasi Pada

Balita yang Mengalami Diare di Puskesmas Sumanda Kecamatan Pugung

Kabupaten Tanggamus” maka saya menyatakan (bersedia/tidak bersedia)* diikut

sertakan dalam penelitian ini.

Surabaya, Juli 2017

Peneliti Reponden

Yeti Herlina (......………......………..)

 Kode Responden

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI DEHIDRASI PADA

BALITA YANG MENGALAMI DIARE DI PUSKESMAS SUMANDA
KECAMATAN PUGUNG KABUPATEN TANGGAMUS

KARAKTERISTIK RESPONDEN

Berikan tanda check list () atau tanda silang (X) pada jawaban yang saudara
telah pilih
1. Nama Ibu : ……………………………..

2. Umur Ibu : ………………………. Tahun

3. Umur balita : ……………………. Bulan/Tahun

4. Anak ke : …………..

5. Riwayat bayi alergi terhadap makanan : Ya Tidak

6. Pendidikan terakhir ibu : SD SMP

SMA PT

7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Wiraswasta

Pegawai Negeri

Petani

Pedagang

Buruh
KUESIONER PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pernyataan kemudian jawaban pernyataan sesuai dengan
keadaan saudara. Apabila terdapat pernyataan yang tidak dimengerti dapat
menanyakannya kepada pihak kami.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan pendapat saudara.
Berikan tanda chek list () atau silang (X) pada setiap jawaban
3. Dalam kuesioner ini tidak terdapat penilaian benar atau salah, sehingga tidak
terdapat jawaban yang dianggap salah. Semua jawaban dianggap benar jika
anda memberikan jawaban sesuai dengan keadaan anda sebenarnya.

Soal
1. Menurut ibu apa yang dimaksud diare?
a. Mencret dan muntah berturut-turut
b. Buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu hari
c. Keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal
2. Menurut ibu apa yang dimaksud dengan kekurangan cairan (dehidrasi)?
a. Gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuh
b. Banyaknya air yang keluar dari tubuh
c. Gangguan pencernaan yang menyebabkan kurangnya air dalam tubuh
3. Menurut ibu kekurangan cairan (dehidrasi) disebabkan karena?
a. Sedikitnya asupan makanan atau minuman yang diterima balita
b. Balita tidak mau minum dan menangis terus
c. Banyaknya cairan yang keluar saat mengalami diare
4. Menurut ibu diare dapat ditularkan melalui ?
a. Feces, udara, tangan dan makanan
b. Tidak mencuci tangan dan feces
c. Polusi udara, air yang tercemar dan pakaian yang kotor
5. Apakah ibu tahu apa saja gejala diare
a. Gejala umum, mengeluarkan kotoran yang lembek dan (lebih dari 3kali
dalam 24 jam),disertai muntah maupun tidak kadang disertai demam
maupun tidak
b. Gejala dehidrasi atau kekurangan cairan, dengan ciri mata cekung,
kelenturan kulit menurun, apatis.
c. Gejala spesifik, dapat terlihat dari warna tinja seperti cucian dan beras
berbau amis, tinja berlendir disertai darah
6. Menurut ibu yang merupakan gejala dari dehidrasi adalah ………..
a. Lesu, bibir pecah-pecah dan mulut kering

b. Hidrasi, haus danKulit kering

c. Sakit tenggorokan, haus danhidrasi

7. Salah satu akibat kekurangan asupan air minum adalah …..
a. Hidrasi

b. Dehidrasi

c. Pusing
8. Kehilangan 2-5% cairan dari total berat badan dikategorikan kedalam
a. Dehidrasi berat (0)

b. Dehidrasi sedang (0)

c. Dehidrasi ringan (1)

9. Menurut ibu untuk menentukan tingkat dehidrasi yang diderita anak dapat
dilihat dari?
a. Berapa kali anak mengalami mencret dalam 1 hari
b. Penurunan berat badan anak
c. Sudah berapa lama anak mengalami diare
10. Menurut ibu apa langkah pertama yang harus dilakukan pada anak yang
mengalami dehidrasi akibat diare?
a. Membawa anak berobat segera ke pelayanan kesehatan
b. Memberikan oralit pada anak
c. Memberikan sup, air tajin atau air kelapa pada anak
11. Menurut ibu komplikasi apa yang sering dijumpai akibat diare pada anak?
a. Kekurangan cairan dan gangguan gizi akibat kelaparan
b. Kehilangan berat badan
c. Rasa haus dan lapar yang sangat besar
12. Menurut ibu bagaimana cara membuat larutan gula garam sebagai pengganti
oralit?
a. 1 sendok teh gula ditambah ½ sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter
air
b. 2 sendok teh gula ditambah 1 sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter air
c. 1 sendok teh gula ditambah ¼ sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter
air
13. Menurut ibu ketika anak diare makanan apa saja yang harus dihindari supaya
tidak terjadi dehidrasi?
a. Minuman bersoda dan dengan pemanis buatan
b. Kentang, bakmi dan biscuit
c. Makanan mengandung lemak dalam jumlah tingg dan sup
14. Menurut ibu kapan waktu yang tepat membawa anak yang terserang diare ke
dokter? Ketika:
a. Buang air besar cair lebih sering dan tidak membaik dalam tiga hari
b. Panas tinggi, muntah dan mengalami keringat dingin
c. Tinja keras dan anak muntah berulang-ulang dalam jumlah banyak
15. Dari mana ibu dapat info tentang cara menangani dehidrasi jika balita diare
yang baik dan benar?
a. Petugas kesehatan
b. Media cetak/elektronik
c. Orang tua atau masyarakat
 LEMBAR OBSERVASI TINGKAT DEHIDRASI

Dibawah ini merupakan instrument tingkat dehidrasi berdasarkan gejala klinis dan
pemeriksaan fisik balita yang mengalami diare.
1. Tingkat kesadaran balita
Sadar (1)
Latergi (2)
Tidak sadar (3)
2. Pengisian kembali kapiler
2 detik (1)
2 – 4 detik (2)
Lebih dari 4 detik (3)
3. Membran mukosa
Normal (1)
Kering (2)
Sangat kering (3)
4. Denyut jantung
Sedikit meningkat (1)
Meningkat (2)
Sangat meningkat (3)
5. Laju pernapasan
Normal (1)
Meningkat (2)
Meningkat dan hiperapnea (3)
6. Tekanan darah
Normal (1)
Normal: ortostatik (2)
Menurun (3)
7. Denyut nadi
Normal (1)
Cepat dan lemah (2)
Sangat lemah (3)
Samar/tidak teraba
8. Turgor kulit
Kembali normal (1)
Kembali lambat (2)
Tidak segera kembali (3)
9. Fontanela
Normal (1)
Agak cekung (2)
Cekung (3)
10. Mata
Normal (1)
Cekung (2)
Sangat cekung (3)
11. Keluaran urin
Menurun (1)
Oliguria (2)
Anuria (3)