Lampiran 3.

Kuesioner

KUESIONER
PENGARUH SPA PAYUDARA TERHADAP KELANCARAN ASI
PADA IBU NIFAS DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS TERARA

A. Petunjuk Pengisian
1. Berilan tanda ceklis () pada salah satu kolom sesuai dengan jawaban
reponden
2. Bila ada pertanyaan yang tidak dipahami maka dapat ditanyakan kepada
peneliti
3. Jawaban yang diberikan akan dijamin kerahasiannya oleh peneliti
B. Data Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
C. Kuesioner Kelancaran ASI
Jawaban
Selal Kadang Tidak
No Pernyataan Sering
u -kadang pernah
4 3 2 1
Waktu Menyusui
1 Ibu menyusui bayi 8-10 kali dalam
sehari
2 Ibu menetapkan jadwal khusus untuk
menyusui bayi
3 Ibu berhenti menyusui saat bayi
melepaskan sendiri mulutnya dari
putting
4 Ibu menyusui selama 5 menit setiap
hari
5 Ibu memberikan ASI saat bayi
menunjukkan minat untuk menyusu
6 Ibu menunda pemberian ASI saat malam
hari
Kondisi Payudara
7 ASI yang banyak atau penuh dapat
merembes keluar melalui putting
8 Payudara ibu terasa tegang sebelum
disusukan
9 Payudara terasa lembut dan kosong
setiap kali selesai menyusui
10 Payudara terasa nyeri atau sakit saat
menyusui bayi
11 Ibu hanya memberikan satu payudara
setiap kali menyusui
12 Putting ibu terasa nyeri dan lecet setelah
menyusui
13 Bayi dapat menempelkan mulutnya pada
areola (daerah lingkaran berwarna agak
kehitaman) saat bayi menyusu
Sensasi Pada Ibu
14 Ibu merasa geli karena terasa aliran ASI
setiap kali menyusui
15 Ibu dapat mendengar suara menelan bayi
saat menyusui
16 Ibu merasa lelah setelah menyusui
17 Ibu yakin dapat memberikan ASI sesuai
kebutuhan bayi
Respon Bayi
18 Bayi akan tertidur atau tenang selama 3-
4 jam setelah disusui
19 Bayi tetap rewel setelah disusui
Buang Air Kecil (BAK) pada bayi
20 Bayi buang air kecil 6-8 kali dalam
sehari
21 Pipis bayi berwarna kuning terang
Buang Air Besar (BAB) Pada Bayi
22 Bayi buang air besar satu kali dalam
sehari
23 Kotoran bayi tampak keras
24 Kotoran bayi berwarna kuning terang
(Sumber : Alisa Miradia Puspitasari, 2016)
Blue Print Kuesioner Kelancaran Pengeluaran ASI
Jumlah
No Indikator Positif Negatif
Soal
1 Waktu Menyusu 1, 3, 5, 6 2, 4, 6
2 Kondisi Payudara Ibu 7, 8, 9, 13 10, 11, 12 7
3 Sensasi Pada Ibu 14, 15, 17 16 4
4 Respon Bayi 18 19 2
5 BAK Bayi 20, 21 2
6 BAB Bayi 22, 24 23 3
Total 16 8 24
Lampiran 4. Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang
akan melakukan penelitian yang berjudul: “Pengaruh SPA Payudara
Terhadap Kelancaran ASI Pada Ibu Nifas di Wilayah Kerja
Puskesmas Terara” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir program Studi S1 Pendidikan Bidan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Hamzar Lombok Timur. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui Pengaruh SPA Payudara Terhadap
Kelancaran ASI Pada Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Terara.
Untuk itu, penulis mengharapkan saudari, untuk bersedia menjadi
responden dalam penelitian ini. Informasi saudari berikan sangat
bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

BAIQ ENGGITA RINAWAN SARI

NIM. 113421171
Lampiran 5. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan
judul “Pengaruh SPA Payudara Terhadap Kelancaran ASI Pada Ibu
Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Terara” yang di teliti oleh :
Nama : Baiq Enggita Rinawan Sari
NIM : 113421171
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun, saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia
menandatangani lembar persetujuan ini.

Lombok Timur, Desember 2022

Responden

( )