Perihal : Permohonan menjadi Responden Bengkulu, Maret 2024

KepadaYth
Bapak/Ibu/Saudar/i…..............................
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya Mahasiswi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sapta Bakti, Program
Studi S1 Kebidanan, saat ini sedang melakukan penelitian di Puskesmas
Sawah Lebar Kecamatan Ratu Agung sebagai salah satu persyaratan untuk
menyelesaikan pendidikan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya bermaksud mengadakan
penelitian yang berjudul “Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Kelancaran
Pengeluaran Asi Pada Ibu Post Partum di Puskesmas Kuala Lempuing
Kecamatan Ratu Agung”
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat buruk atau merugikan
saudara sebagai responden. Semua kerahasiaan informasi yang anda berikan
akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara/i
menyetujui maka dengan ini saya mohon kesediaan saudara/i untuk
menjawab pertanyaan yang ada pada kuesioner ini.
Atas perhatian dan kerja sama saudara/i saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

(Etti Hastuti)
Lembar Informed Concent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Menyatakan bersedia untuk menjadi subjek pada penelitian yang berjudul

“Analisis Faktor Yang Mempengaruhi Kelancaran Pengeluaran Asi Pada Ibu
Post Partum di Puskesmas Sawah Lebar Kecamatan Ratu Agung”. Saya telah
membaca dan memahami lembar informasi penelitian serta mengetahui
risiko yang akan terjadi. Saya bersedia mengikuti segala proses dalam
prosedur penelitian ini. Demikian pernyataan yang saya buat dengan sadar
dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya berharap hasil dari penelitian
ini dapat dijaga kerahasiaannya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Maret 2024

(………………….)
 Lampiran 3

KUSIONER

I. IDENTITAS RESPONDEN
Umur : < 30 tahun > 30 tahun
Pendidikan : SD SMP
SMA PT
Dimana Ibu Bersalin : RS/Bidan Di Rumah
Umur Kehamilan : 9 bulan 10 hari < 9 bulan 10 hari

II. PETUNJUK PENGISIAN:

Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai menurut pendapat
Anda dengan memberikan tanda silang (√) pada kolom jawaban yang
sesuai.
III. Perawatan Payudara (X1)
Ya Tidak
No Pernyataan
1 0
1 Pengurutan payudara, dilakukan dengan
menggunakan minyak
2 Sebelum melakukan pengurutan payudara terlebih
dahulu lincinkan kedua tangan dengan minyak dan
menempatkan kedua tangan di antara payudara
3 Pengurutan dimulai tengah, keatas, kesamping dan
kebawah (telapak tangan kiri kearah sisi kiri dan
telapak tangan kanan kearah sisi kanan)
4 Pengurutan diulangi sebanyak 20-30 gerakan untuk
tiap-tiap payudara
5 Gerakan ada menyokong payudara kiri dengan satu
tangan kiri sedang tangan kanan mengurut dengan
buku-buku jari kearah puting susu
 6 Pengurutan di lakukan untuk payudara sebelah kanan
dan ulangi masing-masing 20-30 gerakan untuk
tiaptiap payudara
7 Pengurutan ada memegang pangkal payudara dengan
kedua tangan lalu urut dari pangkal payudara kearah
puting susu sebanyak 1 kali
8 Melakukan pemijatan dari areola ke puting susu
hingga keluar cairan ASI dan di tampung dengan
tempat yang bersih atau gelas
9 Kompres kedua payudara dengan dua handuk kecil
hangat selama 2 menit, lalu ganti dengan kompres air
dingin 2 menit dan yang terakhir kompres lagi dengan
air hangat 2 menit
10 Memakai BH (kutang) yang bersih dan sesuai untuk
ibu menyusui

Pola Istirahat (X2)

Ya Tidak
No Pernyataan
1 0
1 Ibu cukup tidur pada malam hari 6-8 jam
2 Ibu memiliki waktu untuk istirahat pada siang hari
Keadaan ibu relaks tanpa ada tekanan emosional pada
3
saat ini.
Ibu memiliki waktu untuk bersantai untuk
4
menyegarkan diri ibu.
5 Ibu sering terbangun di malam hari.
6 Ibu sulit memulai tidur (lebih dari 30 menit)
7 Ibu bisa tidur nyenyak saat malam hari
8 Ibu mudah marah atau tersingung
9 Ibu merasa lelah saat bangun tidur
10 Ibu mengalami penurunan mood dan motivasi
Frekuensi Menyusui (X3)
Ya Tidak
No Pernyataan
1 0
1 Apakah Ibu menyusui > 8 kali dalam 24 jam dengan
durasi > 10 menit?
2 Apakah Ibu menyusui < 8 kali dalam 24 jam dengan
durasi < 10 menit?

Kelancaran pengeluaran ASI (Y)

Ya Tidak
No Pernyataan
1 0
1 ASI keluar dengan sendirinya dari puting susu
2 Payudara ibu terasa tegang sebelum disusukan
3 Payudara ibu terasa lembek dan kosong setelah
menyusui bayi
4 ASI keluar segera setelah bayi mulai menyusui
5 ASI ibu masih menetes setelah menyusui
6 Bayi tenang setelah disusui
7 Bayi akan tertidur selama selama 3-4 jam setelah
disusui
8 Bayi buang air kecil sekitar 6-8 kali sehari
9 Urin bayi berwarna kuning cerah dan tidak terlalu
encer
10 Bayi buang air besar satu kali dalam sehari