Lampiran

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Saudara(i) Calon Responden

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas
Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sulawesi Barat:
Nama : BARSALINA
NIM : B0218004
Alamat : Pakkassasan, Desa Lambanan, Kec. Mamasa
Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Pengaruh Status Ekonomi dan
Tingkat Pendidikan Terhadap Pemberian ASI Eksklusif di Kel. Mamasa,
Kab. Mamasa”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara (i)
sebagai responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Tidak ada paksaan bagi saudara (i)
untuk menjadi responden penelitian ini.
Jika terjadi hal-hal yang merugikan selama penelitian ini, maka saudara (i)
diperbolehkan mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Apabila saudara menyetujui, maka dimohon kesediaannya untuk
menandatangani lembaran persetujuan yang telah disediakan.
Atas kesediaan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Peneliti,

( BARSALINA)
Lampiran
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh

mahasiswa Fakultas Kesehatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Sulawesi Barat :

NAMA : BARSALINA
NIM : B0218004
DENGAN JUDUL : “Pengaruh Status Ekonomi dan Tingkat
Pendidikan Terhadap Pemberian ASI Eksklusif
di Kel. Mamasa, Kab. Mamasa”.
Saya telah memahami maksud dan tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
kepentingan perkembangan ilmu keperawatan khususnya Keperawatan
Komunitas, dan sebagai syarat dalam rangka penyelesaian tugas akhir dari
peneliti. Partisipasi saya dalam penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi
saya sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan dijaga
kerahasiaannya.
Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya siap berpartisipasi dalam penelitian ini.

Makassar, April 2022

Responden

(....................................)
Lampiran

LEMBAR KUESIONER

“Pengaruh Status Ekonomi dan Tingkat Pendidikan Terhadap Pemberian

ASI Eksklusif di Kel. Mamasa, Kab. Mamasa”
A. Petunjuk pengisian

1. Tulislah identitas diri anda dengan lengkap.

2. Bacalah dengan cermat, kemudian jawablah semua pernyataan sesuai
dengan diri anda.
3. Satu pernyataan hanya ada satu jawaban dan jawaban anda berguna sekali
bagi peneliti.
4. Pilih salah – satu jawaban yang sesuai dengan pendapat anda dengan cara
memberi tanda centang ( √ ) pada salah – satu kolom.
B. Identitas Responden

1. No Responden :

2. Nama (Inisial) :

3. Umur : 18-28 tahun: 29-38 tahun:

38-48 tahun:

4. Pendidikan : SD SMP SMA

PT Tidak Sekolah

5. Pekerjaan : IRT PNS

Wiraswasta
C. Pertanyaan Responden

1. Status Ekonomi

Keterangan: Y : Ya nilai: 2
T : Tidak nilai: 1
No Daftar Pertanyaan Y T Kode
Apakah penghasilan suami anda
1
mencukupi kebutuhan sehari – hari?
Apakah penghasilan keluarga anda
2
>500.000/bulan?
Adakah kekayaan lain yang keluarga anda
3
miliki selain penghasilan >500.000/bulan?
Apakah bangunan rumah ibu sesuai standar
4
kesehatan?
Apakah ada sumber air dan penerangan
5
dalam rumah anda?
Apakah atap rumah anda beratap genteng
6
atau sejenisnya?
Adakah fasilitas tempat BAB dan BAK di
7
dalam rumah anda?
Apakah barang – barang elektronik tersedia
8
di rumah anda?
9 Apakah anda memiliki kendaraan?
Apakah pengeluaran anda lebih banyak
10
dari pada penghasilan tiap bulan?
2. Tinkat Pendidikan
Keterangan: S : Setuju nilai: 3
R : Ragu - ragu nilai: 2
TS : Tidak setuju nilai: 1

No Daftar Pernyataan S R TS Kode

1 Memberikan hanya air susu saja sampai

usia 6 bulan.
2 Tidak memberikan makanan tambahan lain
selain ASI sampai usia 6 bulan.
3 Tidak terpengaruh promosi untuk
memberikan susu formula pada bayinya.
4 Tetap menyusui walaupun berada jauh dari
bayi.
5 Ibu merasa bangga dan percaya diri saat
menyusui bayinya.
6 Ibu mendukung secara aktif gerakan
pemberian ASI eksklusif.
7 Ibu akan tetap memberikan ASI eksklusif
demi kesehatan bayinya.
8 Akan tetap menyusui walaupun saya
bekerja dengan cara menyimpan ASI saya.
9 Sangat mendukung gerakan pemberian ASI
eksklusif.
Akan tetap berusaha untuk tetap
10 memberikan ASI eksklusif demi kesehatan
bayi saya.
3. Pemberian ASI Eksklusif
Keterangan: SS : Sangat Setuju nilai: 3
S : Setuju nilai: 2
TS : Tidak Setuju nilai :1

No Daftar Pertanyaan SS S TS Kode

Saya akan memberikan susu formula kepada
1 bayi saya sembari menunggu ASI saya
keluar lancar
Saya lebih puas jika membersihkan
2 payudara saya menggunakan sabun saat
akan menyusui
Menurut saya menyusui secara eksklusif
3
bisa menjadi metode KB saya.
Saya lebih suka menyusui saat bayi saya
4
menangis
Menurut saya ASI lebih baik dilanjutkan
5
sampai 2 tahun
Saya akan merasa bersalah jika terlambat
6
dalam memberikan ASI pada bayi saya
Saya puas jika mampu menyusui dalam
7
berbagai posisi
Saya puas jika dapat memberikan susu
8
formula pada bayi saya
Saya senang menyusui karena dapat
9
menunda kehamilan saya
Saya lebih puas jika mencuci tangan terlebih
10 dahulu dengan menggunakan sabun sebelum
menyusui
Saya puas jika dapat memberikan susu
11
formula pada bayi saya
Saya puas jika dapat memberikan susu
12
formula pada bayi saya
 Saya puas jika sesekali memberika susu
13
formula pada bayi saya
Saya tidak perlu mengajak berbicara bayi
14
saya saat menyusui
Saya lebih nyaman ketika posisi bayi sejajar
15
saat menyusu