KUESIONER

Dengan Hormat,

Kepada responden, anda diharapkan untuk menjawab setiap pertanyaan yang

diajukan dalam kuesioner ini dengan jujur dan benar. Kuesioner ini mengenai

pemilihan persalinan . Identitas anda akan dirahasiakan, Informasi yang didapat

melalui kuesioner ini hanya dikumpulkan untuk memecahkan masalah semata dan

tidak untuk dipublikasikan. Atas kesediaan anda mengisi kuesioner ini saya

ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Bella Sapta Pitaloka

 PENTUJUK PENGISIAN KUESIONER PENELITIAN

Tulislah jawaban pada kolom yang tersedia dan beri tanda (x) atau (√)

Sesuai dengan pendapat anda yang dianggap paling tepat.

A. DATA RESPONDEN

1. Nama Responden :

2. Umur :

3. Alamat :

C. Alamat :
D. Umur :
E. Pendidikan Ibu : Tidak tamat SD SLTA

SD Diploma

SLTP S1

F. Pekerjaan : PNS Dagang

Swasta Tani

IRT Buruh

G. Pendapatan : < Rp.2.294.000

≥ Rp.2.294.000
PENGETAHUAN
1. Siapakah yang ibu pilih sebagai penolong persalinan ?
a. Bidan
b. Perawat
c. Dukun tidak terlatih
2. Dibawah ini yang merupakan pengertian penolong persalinan?
a. Orang yang membantu ibu dalam proses persalinan
b. Orang menunjukan dimana tempat ibu untuk melahirkan
c. Orang yang mendampingi ibu saat proses persalinan
3. Siapa saja yang dapat menolong persalinan
a. Bidan
b. Dukun
c. Perawat
4. Manfaat memilih penolong persalinan yang tepat adalah ?
a. Terhindar dari resiko kematian ibu dan bayi
b. Agar ibu tidak ada penyulit
c. Agar ibu sehat
5. Resiko jika ibu memilih penolong persalinan yang tidak tepat adalah ?
a. Jika muncul masalah cepat ditangani
b. Akan muncul masalah selama persalinan
c. Tidak ada masalah siapapun yang menolong persalinan
6. Cara memilih penolong persalinan yang tepat adalah ?
a. Melihat latar belakang pendidikannya
b. Melihat status sosialnya
c. Melihat latar belakang keluarganya
7. Apa yang dimaksud dengan persalinan yang aman ?
a. Persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang menggunakan
peralatan yang steril dan bersih
b. Persalinan yang dilakukan oleh tenaga Non kesehatan menggunakan
ramuan tradisional seperti daun-daunan, jamu, dll
c. Persalinan yang tidak diganggu oleh siapapun
8. Bila ibu mengalami penyulit persalinan penolong persalinan yang mana
sebaiknya ibu pilih
a. Dokter Spesialis Kandungan
b. Bidan
c. Dukun Terlatih
9. Bila ibu tidak mengalami penyulit persalinan penolong persalinan yang
mana sebaiknya ibu pilih
a. Dokter Spesialis Kandungan
b. Bidan
c. Dukun Terlatih
10. Keuntungan yang di dapat jika pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan
a. Jika terjadi masalah dalam persalinan dapat tertangani dengan cepat
b. Biayanya lebih mahal
c. Persalinan Tidak lancar
SIKAP
Sikap terhadap penolong persalinan
SS : Sangat setuju
S : Setuju
RR : Ragu-ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat tidak setuju
No Pernyataan Respon
SS S RR TS STS
1 Ibu selama kehamilan rutin memeriksakan
kehamilannya ke tenaga kesehatan.
2 Ibu ketika merasa mules-mules, segera
menghubungi bidan sebagai penolong
persalinan.
3 Ketika hamil ibu merencanakan saat
melahirkan akan bersalin ke bidan.
4 Ibu memilih bersalin ke paraji karena
rumah dukun dekat dengan rumahnya.
5 Kehamilan ibu normal sehingga ibu
bersalin di dukun
6 Setelah bersalin ibu tetap minum tablet
tambah darah seperti yang dianjurkan oleh
bidan
7 Ibu memilih bersalin ke paraji dan baru ke
bidan bila dukun mengatakan tidak
sanggup lagi.
8 Ibu bersalin di dukun karena ini
merupakan kehamilan yang ketiga.
TRADISI DAN BUDAYA
No Pernyataan Respon
YA TIDAK
1 Apakah ada pantangan tertentu selama kehamilan
2 Apakah ada pantangan dalam pemilihan penolong
persalinan
3 Apakah ada anjuran tertentu supaya melahirkan nanti
sesuai bulan dan hari yang tepat
4 Apakah ada larangan dari suami ataupun keluarga ibu
supaya persalinan tidak dilakukan di rumah sakit
5 Apakah ada larangan dari suami ataupun keluarga ibu
tinggal supaya persalinan puskesmas
6 Apakah ada anjuran dari suami ataupun keluarga ibu
tinggal supaya persalinan dilakukan dirumah
7 Apakah ada kepercayaan dilingkungan ibu tinggal
bahwa pertolongan persalinan oleh bidan
menyebabkan anak yang dilahirkan tidak patuh
kepada orang tua
8 Apakah ada kepercayaan turun menurun dari keluarga
ibu supaya pertolongan persalinan harus dilakukan
oleh dukun bayi
9 Apakah ada pertolongan persalinan oleh dukun
merupakan adat istiadat yang turun menurun di
lingkungan keluarga atau tempat tinggal ibu
10 Apakah keluarga mendukung ibu untuk melakukan
pertolongan persalinan oleh bidan