Metode pendokumentasian rekam medik puskesmas

rawat jalan

Oleh Kelompok 3
• Nur Hidayah
• Nuri Qonitah Rahmah
• Puti Rana Balqis
• Putri Regina
• Rizki Arinda Sari
• Salsa Afifah Fitri
• Salsa Billah Zahra
Pengertian Dokumentasi
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen
adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum“.
Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang
dianggap berharga dan penting. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhanpasien, kegiatan
asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasien terhadap asuhan yang diterima
Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status(chart ) pasien
1.Data demografik
2.Riwayat Kategori informasi
yang biasanya masuk dalam
status(chart ) pasien riwayat
kesehatan dan pemeriksaan
fisik
3.Formulir persetujuan
4.Diagnosa
5.Pengobatan
6.Catatan perkembangan
/kemajuan
7.Catatan secara
berkesinambungan(fow sheet)
8.Catatan perawat
9.Keberadaan dokumentasi
baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat
membantu dalam
berkomunikasi baik antara
sesama perawat/bidan
maupun lembaran tindakan
(treatment)
10.Catatan laboratorium
11.Laporan rontgen ( X – ray )
12.Ringkasan pasen pulang
Tujuan Pendokumentasian
1.Membantu koordinasi rekam medi yang diberikan oleh tim
kesehatan.
2.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan informasi pada pasien.
3.Membantu perekam medis dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya.
4.Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
5.Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kesehatan yang diterima
6.Sebagai Informasi statistik
7.Sebagai Informasi statistik Sistem Pengumpulan data di
PuskesmasStatus Rekam Medik di Puskesmas
Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang ada di puskesmas

Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang

ada di puskesmas sangat bervariasi,tergantung
sasarannya. Berikut beberapa contoh status
rekam medik di puskesmas.
1. Family folder
2. Kartu tanda pengenal.
3. Kartu rawat jalan.
4. Kartu rawat tinggal.
5. Kartu ibu.
6.Kartu anak.Kms balita, anak sekolah, ibu hamil dan usila.
7. Kartu tumbuh kembang balita.
Buku Register di Puskesmas
1. Rawat jalan 10 . Tetanus neonatorum.
2. Rawat inap, bila Puskesmas
11. Rawat jalan gigi
tersebut mempunyai rawat
inap 12. Obat
3. Kesehatan ibu dan anak 13. Laboratorium
4. Kohort ibu 14. Perawatan kesehatan
5. Kohort balita masyarakat
6. Gizi
15. Peran serta masyarakat
7. Penyakit menular
8. Kusta 16. Keseharan lingkungan
9. Kohort kasus tuberculosa 17. Usaha kesehatan
10. Kasus demam berdarah sekolah
11. Pemberantasan sarang nyamuk 18. Posyandu, dan lain-lain
Prinsip prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan

1.Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang

berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan
lain.
2.Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang
adminsitrasi kesehatan.
3.Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan
keputusan.
4.Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu
dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi.
5.Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan
pengumpulan data melalui cara-cara rutin (seperti pencatatan dan
pelaporan) dan cara-cara non rutin (seperti survei, dan lain-lain.)
6.Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek
kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.
Prosedur Penerimaan Klien Rawat Jalan
Klien baru Kita ketahui bersama bahwa setiap klienbaru diterima di tempat
penerimaan klien (TPP) dan akan memperoleh nomor klien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal. Kartu pengenal harus dibawa pada saat kunjungan berikutnya
di rumah sakit yang sama, baik sebagai klien rawat jalan ataupun klien rawat inap.
Klien lama adalah klien yang datang ke tempat layanan kesehatan dimana dia sudah
tercatat sebagai klien ditempat layanan tersebut baik datang dengan dengan masalah
kesehatan yang sama ataupun berbeda. Klien lama, langsung mendaftar ke tempat
penerimaan klien yang telah ditentukan. Kedatangan klien lama ini dapat dibedakan:
•Klien yang datang dengan perjanjian.
•Klien yang datang tidak dengan perjanjian.
Klien gawat darurat
gawat darurat adalah klien yang membutuhkan pelayanan segera untuk
menyelamatkan nyawa klien. Klien gawat darurat akan didahulukan dalam
mendapatkan pelayanan dibandingkan dengan klien baru maupun klien lama.
Prosedur penerimaannyapun berbeda dengan klien baru dan klien lama. Layanan
klien gawat darurat dibuka selama 24 jam. Untuk penyelesaian administrasi dilakukan
setelah klien mendapatkan pelayanan yang diperlukan
Mekanisme Layanan Puskesmas
Mekanisme Layanan Puskesmas Khusus KIA
1.Semua pasien yang datang harus melalui loket pendaftran dengan membawa kartu. Pasien
yang datang terdiri dari pasien baru dan pasien lama.
2.Pasien lama, datang langsung menunjukkan kartu berobat yang dimiliki,kemudian mencari
kebenaran data pasien tersebut dalam sistem manual.
3.Pasien baru, pertama datang langsung mengisi formulir
4.Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat dan mencatatdata pasien baru tersebut ke
dalam sistem manual.
5.Pasien melakukan pemeriksaan pada bagian pemeriksaanyaitu pada balai pengobatan umum
dengan menyerahkan kartu berobat
6.Bidan atau dokter melakukan anamnesakepada pasien. Anamnesa adalah pemeriksaan yang
dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung
untuk mengetahui kondisi pasien.
7.Pasien ditimbang badannya. Pasien ini terdiri dari Ibu dan Anak.
8.Bidan atau dokter melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Jika pasien
perlu rujukan, maka akan dibuatkan surat keterangan rujukan keluar atau kedalam.
9.Jika pasien memerlukan tindakan medis berupa pemberian vitamin dan imunisasi, maka
bidan atau dokter akan menindaklanjuti dan member resep, dan jika tidak maka akan
langsung diberi resep bila diperlukan.
Mekanisme pelayanan KB di Puskesmas
Semua pasien yang datang harus melalui loket pendaftran dengan
membawa kartu. Pasien yang datang terdiri dari pasien baru dan pasien
lama.
pasien lama, datang langsung menunjukkan kartu berobat yang
dimiliki, kemudian mencari kebenaran data pasien tersebut dalam
sistem manual.Pasien baru, pertama datang langsung mengisi
formulir
Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat dan mencatatdata
pasien baru tersebut ke dalam sistem manua
Pasien baru melakukan pemeriksaan pada bagian pemeriksaanyaitu
pada balai pengobatan umum dengan menyerahkan kartu berobat.
bidan atau dokter melakukan anamnesa kepada pasien. Anamnesa
adalah pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara
seorang dokter dengan pasiennya secara langsung untuk mengetahui
kondisi pasien.
Pasien ditimbang badannya dan diukur tekanan darahnya. Pasien ini
terdiri dari Pasangan Usia Subur (PUS).Pasien lama harus mengikuti
konseling KB terlebih dahulu untuk menentukan jenis kontrasepsi
yang diinginkan.
bidan atau dokter melakukan pemeriksaan pemerikasaan fisik terhadap
pasien sesuai jenis kontrasepsi. Untuk pasien baru pemeriksaan
dilakukan untuk menentukan cocok atau tidak kontrasepsi yang
diinginkan. Jika pasien perlu rujukan, maka akan dibuatkan surat
keterangan rujukan keluar atau kedalam.
Bidan atau dokter memberi kontrasepsi sesuai. Kontrasepsi yang diberi
oleh bidan atau dokter sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik
sebelumnya.
Apabila diperlukan resep, dokter akan memberi resep dan jika tidak
akan dilakukan penyuluhan terhadap pasien KB.
 Sistem pengumpulan data rekam medis puskesmasTata cara
atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di
puskesmasuntuk tiap-tiap puskesmas berbeda-beda. Pada
dasar sistem dokumentasipuskesmas sama dengan Sistem
pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan
pengumpulan data di puskesmas dan bidan praktik swasta
dicatat dalam beberapaformulir dan buku-buku rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut satuan-satuan
pelayanan yang ada. DiSatuan Poliklinik pelayanan
Kesehatan ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis
pelayanan, yaitu pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan
anak dan pelayanankeluarga berencana.
Pada pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi
kartuibu/ status ibu ,
buku KIA
daftar kohort ibu hamil
Pemantauan WilayahSetempat (PWS) KIA, dan buku
daftar ibu hamil.
Pencatatan pada pelayanankesehatan anak, antara lain:
kartu anak/status anak
buku KIA
daftar kohortanak dan buku daftar anak.
Pencatatan pada pelayanan KB
 lembar persetujuan tindakan medis (diberitahukan izin)
buku daftar KB dan laporan bulanan klinikKB.
selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani
pasien rawat tidak tepat. Pada puskesmas yang melayani rawat tidak
tepat, khususnya pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi:
kartu rawat tidak tepatsurat
persetujuan perawatan
lembar observasi persalinan
panti asuhan kebidanan
Kartu menghitung 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur
kehamilan lebih dari 41minggu
status bayi baru lahir surat rujukan
surat keterangan kelahiran dan suratketerangan kematian
setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan
mendapatkan beberapa formulir untuk kelengkapan data.
Formulir-formulir tersebut antara
lain:Surat tujuan perawatan Puskesmas,
yang ditandatangani oleh keluarga
pasiendan petugas puskesmas: Surat
pernyataan persetujuan dilakukan
tindakan medis/diagnostik/terapetik,
ditandatangani oleh keluarga pasien,
petugas puskesmas dansaksi dari keluarga
pasien, atau petugas puskesmas
Pemeriksaan ANC
A. PersyaratanMembawa karu berobat / KTPMembawa Askes/BPJS/KIS bagi
peserta JKNMembawa kartu berobat bagi pasien yang sudah terdaftar di
PuskesmasMembawa buku KIA Membawa berkas rekam medik dari loket
pendaftaran
B. ProsedurPasien datang sendiri atau rujukan dari poli rawat jalanPetugas
melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisikPetugas memberikan rujukan
untuk pemeriksaan laboratorium, dokter umum, doketr gigi, konsultasi
giziSetelah selesai petugas memberi konseling maternalPetugas memberikan
terapi pada ibu hamilPasien mengambil obat di ruang farmasi
C. Waktu penyelesaian
1 Jam Waktu penyelesaian tergantung permasalahan masing-masing pasien
D. BiayaPasien umum : tarif sesuai dengan Peraturan Bupati Lumajang nomor
22 tahun 2021 (15.000)Pasien JKN : tarif sesuai dengan Peraturan Bupati
Lumajang nomor 64 tahun 2018 tentang Pembebasan Tarif Retribusi
Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Pemeriksaan Tumbuh Kembang
1. Pengertian tumbuh kembang
Pertumbuhan adalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran, atau
dimensi tingkat selorgan, maupun individu yang bisa diukur dengan
ukuran berat (gram, pon, kilogram),ukuran panjang (cm, meter), umur
tulang, dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium dannitrogen tubuh)
(Adriana, 2013). Perkembangan (development) adalah bertambahnya skill
(kemampuan) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam
pola yang teratur dan dapat diramalkan,sebagai hasil dari proses
pematangan.

2. Aspek Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2009) menyebutkan aspek-
aspek perkembangan yang dapat dipantau meliputi
1. Gerak kasar atau motorik kasar adalah aspek yang berhubungan
dengan kemampuan anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang
melibatkan otot-otot besar, seperti duduk, berdiri, dan sebagainya
2. Gerak halus atau motorik halus adalah aspek yang berhubungan dengan
kemampuan anak melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh
tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi
yang cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit, menulis dan
sebagainya.

3. Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang berhubungan dengan

kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, berbicara,
berkomunikasi, mengikuti perintah dan sebagainya.

4. Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang berhubungan dengan

kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan selesai
bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak, bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya.
Pemeriksaan Kespro

PersyaratanMembawa Kartu Identitas (KTP / KK / SIM) - Pasien Baru

UmumMembawa Kartu Berobat - Pasien Lama UmumPasien BPJS / KIS
- Pasien BPJS / KIS.

Prosedur
1. Skrining covid 19
2. Pendaftaran Pasien Petugas loket pendaftaran akan mengantarkan buku
rekam medik pasien ke ruangan poliklinik KIA/KB.
3. Petugas di ruangan Poliklinik memanggil pasien sesuai nama yang ada
di BRM, dan melakukan pengecekan kesesuaian data pasien.
4. Di Poliklinik pasien akan mendapatkan pelayanan yang diinginkan
sesuai standar.
5. Melakukan kolaborasi untuk penanganan yang lebih lanjut dengan
dokter di poliklinik umum.
6. Setelah pasien mendapatkan pelayanan, apabila harus
mendapatkan therapi maka akan dilakukan kolaborasi untuk
pemberian therapi dengan dokter dipoliklinik umum.
7. Setelah pasien mendapatkan pelayanan, konseling dan
therapi maka pasien menuju ke apotik untuk mengambil obat
kemudian pulang.
8. Apabila setelah pemeriksaan pasien perlu mendapat
rujukan, maka pasien akan dirujuk ke Faskes yang setingkat
lebih tinggi, petugas akan mengantarkan buku rekam medik
pasien ke ruangan petugas P-Care untuk penyelesaian surat
rujukan.
Sekian dan Terima Kasih