METODE PENDOKUMENTASIAN REKAM

MEDIK PUSKESMAS
RAWAT JALAN TUMBUH KEMBANG
Anggota

 Deyana Septi Tamara

 Fatimah Alzahrah Habibie
 Lili Puspita Sari
 Merry Zahara
 N.Ayfia Setra
 Nafa Putri
 Saukia Pasmi
 Silvia Fitri Yenti
 Pengertian Dokumentasi
Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat  atau
merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian
jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap 
meliputi  status kesehatan pasien, kebutuhanpasien,
kegiatan  asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasien  terhadap asuhan yang diterimanya
 Kategori informasi yang biasanya masuk dalam
status (chart) pasien adalah

1. Data demografik
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulir persetujuan
4. Diagnosa
5. Pengobatan
6. Catatan perkembangan /kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan  (flow sheet)
8. Catatan perawat
9. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan 
akan sangat membantu  dalam berkomunikasi  baik antara sesama
perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
10. Catatan laboratorium
11. Laporan rontgen ( X – ray )
12. Ringkasan pasen pulang
 Tujuan Pendokumentasian
1. Membantu koordinasi rekam medi yang diberikan oleh tim
kesehatan.
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali
tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan informasi pada pasien.
3. Membantu perekam medis dalam menggunakan waktu sebaik-
baiknya.
4. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
5. Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kesehatan yang diterima
6. Sebagai Informasi statistik
7. Sebagai Informasi statistik
 Sistem Pengumpulan data di Puskesmas

Status Rekam Medik di Puskesmas

Jenis-jenis kartu atau status rekam medik yang ada di
puskesmas sangat bervariasi,tergantung sasarannya. Berikut
beberapa contoh status rekam medik di puskesmas.
 Family folder.
 Kartu tanda pengenal.
 Kartu rawat jalan.
 Kartu rawat tinggal.
 Kartu ibu.
 Kartu anak.
 Kms balita, anak sekolah, ibu hamil dan usila.
 Kartu tumbuh kembang balita.
LANJUTAN…
 Buku Register di Puskesmas
Buku-buku register yang ada di puskesmas cukup banyak,seperti:

 Rawat jalan.
 Rawat inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap.
 Kesehatan ibu dan anak.
 Kohort ibu.
 Kohort balita.
 Gizi.
 Penyakit menular.
 Kusta.
 Kohort kasus tuberculosa.
 Kasus demam berdarah
 .Pemberantasan sarang nyamuk.
 Tetanus neonatorum.
 Rawat jalan gigi.
 Obat.
 Laboratorium.
 Perawatan kesehatan masyarakat
 Peran serta masyarakat.
 Keseharan lingkungan.
 Usaha kesehatan sekolah.
 Posyandu, dan lain-lain.
 LANJUTAN…

 Semua register tersebut dikompilasi menjadi laporan bulanan, laporan bulanan sentinel, dan laporan
tahunan.
 Laporan Bulanan
 LB1 data kesakitan, berasal dari kartu atau status rekam medik klien.
 LB2 data obat-obatan.
 LB3 gizi, KIA, imunisasi , P2M.
 LB4 kegiatan Puskesmas.
 Laporan Bulanan Sentinel (SST)
 LB1S data penyakit dapat dicegah dengan immunisasi (PD3I), ISPA, dan diare. Khusus untuk
Puskesmas sentinel (ditunjuk).
 LB2S data KIA, Gizi, tetanus neonatorum, dan PAK. Khusus untuk Puskesmas dengan TT.
 Laporan TahunanLaporan tahunan yang harus dilakukan oleh Puskesmas adalah:
 LSD1 data dasar Puskesmas.
 LSD2 data Kepegawaian.
 LSD3 data peralatan.
 Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas
demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.
 Sistem Informasi Kesehatan
Subsistem manajemen kesehatan dalam Sistem
Kesehatan Nasional (2004) merupakan tatanan
yang menghimpun berbagai upaya administrasi
kesehatan yang ditopang oleh pengelolaan data
dan informasi, pengembangan dan penerapan ilmu
pengetahuan dan teknologi, serta pengaturan
hukum kesehatan secara terpadu dan saling
mendukung, guna menjamin tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya.
 Prinsip-prinsip
penyelenggaraan informasi kesehatan

1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan, baik yang

berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor
pembangunan lain.
2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang
adminsitrasi kesehatan.
3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan
keputusan.
4. Disediakan harus akurat dan disajikan secara cepat dan tepat waktu
dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi.
5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan
pengumpulan data melalui cara-cara rutin (seperti pencatatan dan
pelaporan) dan cara-cara non rutin (seperti survei, dan lain-lain.)
6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek
kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran.
LANJUTAN…
 Prosedur Penerimaan Klien Rawat
Jalan

KLIEN BARU
Kita ketahui bersama bahwa setiap
klienbaru diterima di tempat penerimaan klien
(TPP) dan akan memperoleh nomor klien
yang akan digunakan sebagai kartu pengenal.
Kartu pengenal harus dibawa pada saat
kunjungan berikutnya di rumah sakit yang
sama, baik sebagai klien rawat jalan ataupun
klien rawat inap.
 LANJUTAN..

KLIEN LAMA
Klien lama adalah klien yang datang ke tempat layanan kesehatan dimana dia sudah
tercatat sebagai klien ditempat layanan tersebut baik datang dengan dengan masalah
kesehatan yang sama ataupun berbeda. Klien lama, langsung mendaftar ke tempat
penerimaan klien yang telah ditentukan. Kedatangan klien lama ini dapat dibedakan:
• Klien yang datang dengan perjanjian.
• Klien yang datang tidak dengan perjanjian.

KLIEN GAWAT DARURAT

Pasien gawat darurat adalah klien yang membutuhkan pelayanan segera untuk
menyelamatkan nyawa klien. Klien gawat darurat akan didahulukan dalam
mendapatkan pelayanan dibandingkan dengan klien baru maupun klien lama.
Prosedur penerimaannyapun berbeda dengan klien baru dan klien lama. Layanan
klien gawat darurat dibuka selama 24 jam. Untuk penyelesaian administrasi
dilakukan setelah klien mendapatkan pelayanan yang diperlukan.
 Mekanisme Layanan Puskesmas
Khusus KIA
1. Semua pasien yang datang harus melalui loket pendaftran dengan membawa kartu.
Pasien yang datang terdiri dari pasien baru dan pasien lama.
2. Pasien lama, datang langsung menunjukkan kartu berobat yang dimiliki,kemudian
mencari kebenaran data pasien tersebut dalam sistem manual.
3. Pasien baru, pertama datang langsung mengisi formulir
4. Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat dan mencatatdata pasien baru tersebut
ke dalam sistem manual.
5. Pasien melakukan pemeriksaan pada bagian pemeriksaanyaitu pada balai pengobatan
umum dengan menyerahkan kartu berobat
6. Bidan atau dokter melakukan anamnesakepada pasien. Anamnesa adalah pemeriksaan
yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara
langsung untuk mengetahui kondisi pasien.
7. Pasien ditimbang badannya. Pasien ini terdiri dari Ibu dan Anak.
8. Bidan atau dokter melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik terhadap pasien. Jika
pasien perlu rujukan, maka akan dibuatkan surat keterangan rujukan keluar atau
kedalam.
9. Jika pasien memerlukan tindakan medis berupa pemberian vitamin dan imunisasi, maka
bidan atau dokter akan menindaklanjuti dan member resep, dan jika tidak maka akan
langsung diberi resep bila diperlukan.
 Mekanisme
pelayanan KB di Puskesmas
 Semua pasien yang datang harus melalui loket pendaftran dengan membawa
kartu. Pasien yang datang terdiri dari pasien baru dan pasien lama.
 Pasien lama, datang langsung menunjukkan kartu berobat yang dimiliki,
kemudian mencari kebenaran data pasien tersebut dalam sistem manual.
 Pasien baru, pertama datang langsung mengisi formulir
 Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat dan mencatatdata pasien baru
tersebut ke dalam sistem manual
 )Pasien baru melakukan pemeriksaan pada bagian pemeriksaanyaitu pada balai
pengobatan umum dengan menyerahkan kartu berobat.
 Bidan atau dokter melakukan anamnesa kepada pasien. Anamnesa
adalahpemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang
dokter dengan pasiennya secara langsung untuk mengetahui kondisi pasien.
 Pasien ditimbang badannya dan diukur tekanan darahnya. Pasien ini terdiri dari
Pasangan Usia Subur (PUS).
 LANJUTAN…

 Pasien lama harus mengikuti konseling KB terlebih dahulu untuk

menentukan jenis kontrasepsi yang diinginkan.
 Bidan atau dokter melakukan pemeriksaan pemerikasaan fisik
terhadap pasien sesuai jenis kontrasepsi. Untuk pasien baru
pemeriksaan dilakukan untuk menentukan cocok atau tidak
kontrasepsi yang diinginkan. Jika pasien perlu rujukan, maka akan
dibuatkan surat keterangan rujukan keluar atau kedalam.
 Bidan atau dokter memberi kontrasepsi sesuai. Kontrasepsi yang
diberi oleh bidan atau dokter sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik
sebelumnya.
 Apabila diperlukan resep, dokter akan memberi resep dan jika
tidak akan dilakukan penyuluhan terhadap pasien KB.
TERIMAKASI
H