Nama : Albertin C.

Laiskodat
Tingkat : II C
NIM : PO 530324018253
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Jelaskan Perbedaan sistem pengumpulan data rekam medik pada RS, Puskesmas dan
Bidan Praktek Swasta!

Jawaban:

A. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit

Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu: catatan
medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang
disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien
yang harus diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien
harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang
dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal, kondisi utama pasien
menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas.
Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain
pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya.
Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari
catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alasan dirawat, riwayat
penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.
Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama
dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan
harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan
hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam
bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini
merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang
tuanya yang tersimpan didekat pasien.
 Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau
keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini
memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal, masuk rumah sakit, lama dirawat,
indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan, diagnosis akhir dan
intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan
selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan
pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat.
Pasien yang datang melalui poliklinik bidan datang langsung maupun datang dengan
perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu
pasien baru dan pasien lama yang datang kerumah sakit setelah mendapat pelayanan di
polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua adalah pencatatan
(recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem
pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unit
kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan
data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan
disajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang keempat adalah penyimpanan
(filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara sentralisasi dan
desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan,
rawat inap dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral). Pada
penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit
(rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing.
Penyimpanan sentralisasi mampunyai beberapa keuntungan, antara lain: mencegah
duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan
kegiatan terstandarisasi, memudahkan control dan keamanan berkas serta supervise
petugas penyimpanan lebih konsisten.
Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (Terminal
Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri dari
6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. Kelompok angka pertama adalah dua
digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok angka kedua adalah dua digit di
tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling
kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan/peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisation slip” yang
berisi: nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal peminjaman. Pada
saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka
tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit,
antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan
dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya dilakukan oleh
petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki
dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.
Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan
letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file bertanggung
jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang dalam proses atau
digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur
tertulis tentang penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas
beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
1. RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
2. RM 2, Masuk darurat
3. RM 3, Anamnesa
4. RM 4, Grafik
5. RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
6. RM 6, Catatan perawatan / bidan
7. RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi
8. RM 8, Ringkasan keluar
9. RM 9, Daftar kontrol istimewa
10. RM 10, Laporan operasi
11. RM 11, Laporan anestesi
12. RM 12, Riwayat kehamilan
13. RM 13, Catatan persalinan
14. RM 14, Laporan persalinan
15. RM 15, Identifikasi bayi
 16. RM 15a, Lemar konsultasi
17. RM 16, Inek ringkasan diagnosa
18. RM 17, Catatan piliklinik
19. RM 18, Hasil laboratorium
20. RM 19, Penempelan salinan resep
21. RM 20, Lembaran Obstetri
B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas
Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas untuk tiap-
tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya sistem dokumentasi puskesmas sama
dengan sistem pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di
puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku
rekam medis.
Pencatatan di puskesmas dibagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di Unit
Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan, yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana. Pada
pelayanan ibu hamil, pencatatannya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA, register
kohort ibu hamil, Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu
hamil. Pencatatan pada pelayanan kesehatan anak, antara lain: kartu anak/status anak,
buku KIA, register kohort anak dan buku register anak. Pencatatan pada pelayanan KB,
lembar persetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan
bulanan klinik KB.
Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani pasien rawat
inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya pelayanan persalinan,
pencatatan pasien meliputi: kartu rawat inap, surat persetujuan perawatan, lembar
observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu hamil
dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat
keterangan kelahiran dan surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang perawatan, maka pasien akan mendapatkan beberapa
formulir untuk kelengkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain: Surat Pesetujuan
Perawatan Puskesmas, yang ditandatangani oleh keluarga pasien dan petugas puskesmas;
Surat Pernyataan Persetujuan dilakukan tindakan medis/diagnostik/terapetik,
ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan saksi dari keluarga pasien,
atau petugas puskesmas.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
 1. F 1, Laporan KIA
2. F 1, Laporan KB
3. KIV, pencatatan akseptor baru
4. Laporan jumlah kunjungan.
5. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
6. Laporan PWS KIA
7. Laporan pemberian Vit. A
8. Laporan kegiatan posyandu
9. Laporan kelahiran dan kematian

C. Sistem Pengumpulan Data dan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta (BPS)
Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di bidan
praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam medis. Pada
umumnya, pelayanan kesehatan yang diberikan di sebuah BPS, adalah pelayanan KIA
dan pelayanan rawat inap untuk persalinan.
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiban untuk membuat
pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien yang dilayani,
dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya: kartu ibu/status ibu, informed consent,
buku KIA, lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu anak/status anak, kartu
status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu persetujuan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada beberapa blangko yang harus disiapkan di
sebuah BPS. Blangko-blangko tersebut, antara lain: surat keterangan cuti bersalin/sakit,
surat kelahiran, surat kematian dan surat rujukan. BPS juga harus memiliki beberapa
buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku tersebut antar lain:
buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan, buku stok obat, buku
BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan kematian, dan buku
rencana kerja tahunan.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
1. F 1, KIA
2. R 1, laporan KB
3. K IV, akseptor baru
4. Laporan pemberian imunisasi
5. Laporan jumlah kunjungan
6. Laporan persalinan