Akses untuk memperoleh

rekam medis
BY
AI YEYEH S.SI.T. M.K.M.
Sistem pengumpulan data rekam medis
RS, Puskesmas, BPS
Rekam medik: berkas berisi catatan dan
dokumentasi mengenai identitas,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan pada pasien (Penjelasan UU
No. 29 tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran, pasal 46 ayat 1
Tujuan:
Menunjang tertib administrasi
Meningkatkan pelayanan
 Aspek dalam RM

Aspek administrasi
Aspek legal
Aspek finansial
Aspek riset
Aspek edukasi
Aspek dokumentasi
 Manfaat rekam medik pasien

Pengobatan pasien
Peningkatan kualitas pelayanan
Pendidikan dan penelitian
Pembiayaan
Statistik kesehatan
Pembuktian masalah hukum, disiplin
dan etik
 Ruang ringkup RM di sistem pelayanan

Penerimaan pasien
Pencatatan (Recording)
Pengolahan data medis
Penyimpanan berkas rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis
 Sistem pengumpulan data rekam medis RS

Jenis pencatatan pasien yg di rawat di RS:

Catatan medis umum
Formulir rujukan
Ringkasan pasien pulan dan surat kematian
Catatan dalam bentuk: keadaan klinis
pasien, catatan asuhan semuanya
disesuaikan dengan keadaan
 Catatan medis terbagi dua

Bagian pertama: catatatan pasien dirawat

meliputi alasan dirawat, riwayat penyakit,
terapi yang sudah diberikan, catatan lain
tentang keadaan
Bagian kedua: pengamatan lanjutan selama
dirawat, merupakan catatan rahasia, terdiri
dari instruksi dokter, nutrisi, catatan harian
perawt, bidan dan dokter
 Kegiatan pelayan rekam medis

Penerimaan pasien
Pencatatan (recording)
Pengolahan data
Penyimpanan (filling)
Pengambilan/penyimpanan berkas
 Sistem pengumpulan data rekam medis Puskesmas

Tatacara atau prosedur tiap2

Puskesmas berbeda
Pencatatan di Puskesmas menurut
unit-unit pelayanan yang ada
Selain rawat jalan beberapa Puskesmas
juga melayanan rawat inap
 Catatan yang ada di Puskesmas

Prinsip sama dengan pencatatan di RS

Unit yang ada: Poli Ibu dan anak
Pencatatan ibu: kartu ibu/status ibu, buku KIA,
register kohort bumil, PWSKIA, buku resgister bumil
Pencatatan anak: kartu ibu/status anak, buku KIA,
register kohort anak, buku resgister anak
Pencatatan ibu: kartu ibu/status peserta KB, lembar
Informed consent, buku register KB, laporan
bulanan klinik KB
 Sistem pengumpulan data rekam medis BPS

Prinsip sama dengan catatan di Puskesmas

Pelayanan yang diberikan: pelayanan KIA dan
pelayanan rawat inap untuk persalinan
Catatan:kartu ibu, informed consent, buku KIA,
lembar observasi, persetujuan tindakan medis, kartu
anak, kartu peserta KB, kartu persetujuan KB
Blangko yg ada: surat keterangan cuti bersalin/sakit,
surat kelahiran, surat kematian dan surat rujukan
Buku: inventaris, stock obat, buku BBLR, buku
pelayanan KB, buku catatan kelahiranm kematian dan
rencana kerja tahunan
 Catatan yang dianalisis setiap 6-12 bulan al

Jumlah pasien yang dirawat

Jumlah pasien pulang
Jumlah pasien yang meninggal
Kondisi utama pasien menurut umur dan jenis
kelamin
Catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas
Pastikan bahwa nama dan no regis dapat
dihubungan dengan catatan lainnya
Catatan minimal disimpan dalam 1 tahun
 Sistem dokumentasi pelayanan

1. Rawat jalan
 Katagori pasien: poliklinik atau rawat jalan
dibedakan ada yang dapat menunggu
(poliklinik), tidak dapat menunggu (UGD)
 Menurut jenis kedatangan: pasien baru,
pasien lama
 Jenis pasien: ada yang datang sendiri,
rujukan
 Rawat inap

Tiga golongan: pasien tidak darurat, pasien

darurat tidak gawat, pasien gawat darurat
Ketentuan penerimaan rawat inap:yang
menderita segala macam penyakit, diterima
di sentral ofname, tercantum diagnosa
medis, ada pernyataan persetujuan
tindakan, ada rekomendasi dokter, dikirim
oleh dokter, poliklinik/UGD
 Prosedur penerimaan pasien rawat inap

Pasein tidak urgen atau urgen tidak darurat:

1. Syarat terpenuhi
2. Keluarga menanyakan pada central ofname tentang
ruangan yang tersedia
3. Pasien didaftarkan
4. Dijelsakan kapan masuk ruangan
5. Petugas membuat kartu identitas
6. Jika pasien pernah dirawat menghubungi rekam medis
7. Menghubungi bagian kuangan untuk pembayaran uang
muka
8. Administrasi selesai pasien diantar keruangan
 Pasien gawat darurat

Pasien segera diantar jika sudah diperiksa dan ada

surat pengantar
Jika sudah diwawancarai petugas mendatangi
pasien/keluarganya untuk mendata identitas
Sentral ofname mengecek ke bagian RM apakah
pasien pernah dirawat atau tidak
Bagi pasien lama: RM segera diantar ke ruangan
dengan no RM lama
Jika baru harus diberi nomor RM baru sesuai urutan
 Sekian dan terimakasih

SEMOGA ILMU YANG

D I BE R IK A N D A P A T
D I M A N F A A T KA N D E N GA N BA IK