SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

Ol,eh
MARHAENI.S.ST.M.Kes
SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

• Sistem dokumntasi pelayanan

Pencatatan pelaporan yang dibuat baik dokumentasi rawat jalan
maupun dokumentasi rawat inap
Sistem Dokumentasi Rawat Jalan (Hidayat & Novianti, 2008)
• Rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan
KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian
akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan
membutuhkan data yang berbeda  karena kebutuhan yang berbeda
Tujuan Pencatatan
• Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
• Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
• Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.
• Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan
yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.
Sistem Dokumentasi Rawat Inap
Cara pelaporannya :
• Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku
interprestasi Bidan
• Hindarkan ketidak jelasan informasi dengan memberikan data observasi dan
data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
• Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.
• Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa,
misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang
pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.
Menurut frekwensi pelaporannya, laporan
bervariasi menurut kebutuhan, misalnya
• Laporan shif / giliran jaga
• Laporan ini biasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga.
Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu
laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat
jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai
peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
• Laporan harian
• Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan
seterusnya.
• Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan,
permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.
Prosedur penerimaan pasien rawat inap
(Handayani & Mulyati, 2017)
Prosedur penerimaan pasien rawat inap (Handayani & Mulyati, 2017)
• Pasien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
• Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada central opname apakah ruangan
yang diperlukan sudah tersedia.
• Apabila ruangan sudah tersedia, maka : pasien bisa segera mendaftar di tempat penerimaan
pasien rawat inap (TPPRI)
•   Pada saat mendaftar, pasien akan mendapatkan penjelasan mengenai kapan dapat masuk
ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.
• Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat. Kartu identitas pasien dirawat
minimal berisi nama lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis, nama ruangan
dan kelas, diagnosis awal (diagnosis kerja), serta nama dokter yang mengirim.
• Apabila pasien pernah berobat kepoliklinik atau pernah dirawat di TPPRI akan menghubungi
bagian rekam medik untuk menerima nomor catatan medis.
•   Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan
keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
Pasien gawat darurat
• Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk
dirawat
• Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi pasien/ keluarganya untuk memastikan identitas selengkapnya.
• Sentral opname mengecek data identitas kebagian rekam medis untuk
menegtahui apakah pasien pernah dirawat/ berobat kerumah sakit.
• Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam mediknya segera
dikirim keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang
telah dimilikinya.
• Bagi pasien yang  belum pernah dirawat atau berobat kerumah sakit maka diberi
nomor rekam medic.
• Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur diruang perawatan.
• Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat
diterima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal.
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat
inap , antara lain
• Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasiyang berkenaan dengan diterimanya pasien dirumah sakit.
• Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung
• Semua bagian harus  memberitahukan bagian penerimaan pasien, apakah pasien
meninggalkan rumah sakit
• Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang
tersedia dirumah sakit.
• Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian
selama pasien dirawat
• Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
penerimaan dan pemulangan pasien
TERIMA KASIH