Rekam medik di RS

• Pasal 1 angka 1, UU No. 44 Tahun 2009 ttg RS

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
• Pasal 1 angka 3 UU No. 44 Tahun 2009 ttg RS 
menyebutkan bahwa : Pelayanan Kesehatan
Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
• Rekam medis disini diartikan sebagai
keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, pemeriksaan
fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan darurat
 Pelimpahan Wewenang
• Pelimpahan wewenang adalah proses pengalihan
tugas kepada orang lain yang sah atau terlegitimasi
(menurut mekanisme tertentu dalam organisasi)
dalam melakukan berbagai aktivitas yang ditujukan
untuk pencapaian tujuan organisasi yang jika tidak
dilimpahkan akan menghambat proses pencapaian
tujuan tersebut.
• Pelimpahan wewenang dari pihak yang berhak
kepada pihak yang tidak berhak dilakukan
berdasarkan kesepakatan kedua pihak secara tertulis.
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban mnrt Permenkes No 4 tahun 2018, al

• memberikan informasi yang benar tentang

pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat
• memberikan pelayanan gawat darurat kepada
pasien sesuai dengan kemampuan
pelayanannya
• menyelenggarakan rekam medis
• REKAM MEDIK dalah keterangan baik yang
tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada klien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan layanan darurat.
• REKAM KESEHATAN adalah hasil perekaman
berupa keterangan mengenai kesehatan pasien
• Rekam medis mrpk suatu keterangan baik
secara tertulis maupun terekam tentang
identitas pasien, anamnesa, penemuan hasil
pemeriksaan, diagnosa, pengobatan.
• Sistem akses rekam medis mrpk pengambilan
data / dokumen yg tersimpan dlm arsip rekam
medis yg diberikan kepada pasien rawat
jalan / rawat inap/ gawat darurat, di Praktek
mandiri, RS, Klinik / puskesmas
Manfaat rekam medis
1. INDIVIDU adalah suatu informasi tentang
kondisi kesehatan dan penyakit klien yang
bersangkutan dan sering disebut PATIENT
RECORD.
2. MANAJEMEN adalah suatu informasi
tentang pertanggungjawaban apakah dari
segi manajemen maupun keuangan dari
kondisi kesehatan dan penyakit klien yang
bersangkutan
Isi rekam medis harus mengandung 3 hal

1. Who : siapa nama pasien, siapa yg memberi

pelayanan
2. Apa (What), Kapan (When), Kenapa (Why), dan
Bagaimana (How)
– pelay yang dilakukan/diberikan pada pasien
– kapan pelay diberikan (tanggal, jam,menit)
– indikasi medis (alasan pelay diberikan)
– proses yan tersebut diberikan pada pasien
3. Hasil akhir atau dampak (outcome), berupa
catatan perkembangan
Fungsi rekam medis:
• Administrasi: berisi berkas2 yang menunjang
kelengkapan administrasi
• Legal: memberikan perlindungan hukum bagi pemberi
pelayanan maupun pasien
• Finansial: sebagai pertimbangan penghitungan
pembayaran
• Research: isi rekam medis menyangkut data yang
digunakan sebagai bahan laporan / penelitian
• Education: bahan pendidikan karena berisi serangkaian
proses / kronologi pelayanan kesehatan pada pasien
• Dokumentasi: menjadi sumber ingatan, memberi
informasi sebagai bahan laporan
Rekam medis di RS
• Penyelenggaraan RM di RS dilakukan oleh
tenaga kesehatan dimulai dari pengumpulan
data saat penerimaan pasien selanjutnya
didistribusikan menurut jenis pelayanan yg
dibutuhkan pasien, kmdn setiap unit
pelayanan akan mendokumentasikan semua
hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien
dengan menggunakan alat perekam tertentu
baik secara manual / komputer
Tahapannya:
• Pencatatan dilakukan secara :
– Kolektif : buku register rawat jalan, rawat inap,
persalinan, pembedahan, laboratorium, dll
– Individual : pendokumentasian berbentuk formulir
pelayanan medis kepada pasien scr tersendiri
• Pengolahan data:
– Coding : memberikan kode atas setiap diagnosis
berdasarkan ketentuan yang berlaku
– Indexing : pembuatan indeks rawat jln, inap, tindakan
dll
Penyimpanan RM :
– Secara sentralisasi : dokumen RM setiap pasien
dikumpulkan menjadi satu kesatuan baik rawat
jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat
– Secara desentralisasi: memisahkan dokumen
setiap pasien rawat jalan dan rawat inap
Formulir RM RS, terdiri dari :
• RM 1: ringkasan keluar dan masuk
• RM 2: masuk darurat
• RM 3: Anamnesa
• RM 4 : grafik
• RM 5 : perjalanan penyakit
• RM 6 : catatan perawat / bidan
• RM 7 : hasil pemeriksaan lab, radiologi, dll
• RM 8 : Ringkasan keluar
• RM 9 : daftar kontrol istimewa
• RM 10 : Laporan operasi
• RM 11 : Laporan anestesi
• RM 12 : riwayat kehamilan
• RM 13 : catatan persalinan
• RM 14 : Laporan persalinan
• RM 15: identitas bayi
• RM 15a: lembar konsultasi
• RM 16 : Inek ringkasan diagnosa
• RM 17 : catatan poliklinik
• RM 18 : hasil lab
• RM 19 : penempelan salinan resep
• RM 20 : lembaran obstetrik