Pengelolaan rekam Medis

ALIH JENIS 2014

KELOMPOK 7

Yelly Atiefsa N. 101411123026

Dian Anila Nilawati 1014111230
Chitra Diana R 101411123077
Heru Fahrudhi 101411123089

Latar belakang

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis

diseluruh dunia sebagai data yang sangat
diperlukan dalam proses identifikasi pada
awal abad 20 semakin berkembang
dengan adanya akreditasi pelayanan
kesehatan yang mendorong didirikannya
asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap
Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan
dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis
proses pelayanan kesehatan dan
administrasi untuk dinilai.

Definisi rekam Medis

Menurut Permenkes RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter
gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan
penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian serta
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar
pencitraan (imaging), maupun rekaman elektro diagnostik.

Lanjutan
Rekam medis yang
bermutu

Akurat
Lengkap
Terpercaya
Valid atau sah
Tepat waktu

Dapat digunakan
untuk kajian, analis,
dan pengambilan
keputusan
Sergam
Terstandar
Terjamin
kerahasiannya
Mudah diperoleh

Dasar Hukum Rekam Medis di Indonesia

Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran.
Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga
Kesehatan
Keputusan menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah
sakit diwajibkan:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89
tentang Rekam Medis

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa

aspek, antara lain (Dirjen Yankes, 1993:10) :

Aspek
administrasi
Aspek medis
Aspek hukum
Aspek keuangan

Aspek penelitian
Aspek
pendidikan
Aspek
dokumentasi

Isi Rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila perlu.

Lanjutan
Rekam medis pasien rawat inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:

Identitas Pasien
Tanggal dan waktu.
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
Pengobatan dan atau tindakan
Persetujuan tindakan bila perlu
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

 Rekam medis pasien gawat darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:

Identitas Pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu.
Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Penyelenggaraan Rekam Medis

Berdasarkan Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1) yang
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib
membuat rekam medis dalam menjalankan praktik
kedokteran. Setelah memberikan pelayanan
praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan
dokter gigi segera melengkapi rekam medis
dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya.

Penyimpanan Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008.
Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola
dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan
sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangkuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari
berobat di rumah sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib
disimpan dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan
medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Lanjutan

Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit

dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis
harus memenuhi aturan sebagai berikut:
Rekam medis pasien wajib disimpan sekurangkurangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir
atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka
rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal:
Untuk kepentingan kesehatan pasien.
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan.
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien

Kepemilikan dan Tanggung Jawab

Berkas rekam medis merupakan milik sarana

pelayanan kesehatan sedangkan isi rekam
medis merupakan milik pasien.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang
atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.

Sistem Pengelolaan Rekam Medis

Sistem Penamaan Rekam
Medis
Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit menurut Pedoman
Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia (2006) meliputi :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR yang masih berlaku
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru
yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
4. tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar
5. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya
harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.

Lanjutan

Contoh,
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :
Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pa KTP/SIM : MUHAMMAD RIZKY
Nama pada kartu pasien : MUHAMMAD RIZKY
Pada KIUP/Data Dasar pasien : MUHAMMAD RIZKY

Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :

Nama ibu : ROSITA DEWI
Nama bayi : By. Ny. ROSITA DEWI
Pada KIUP/Data Dasar bayi : By. Ny. ROSITA DEWI

Sistem penomoran Rekam Medis

Pemberian nomor cara seri (serial numbering

system)
Pemberian nomor cara unit ( unit numbering
system)
Pemberian nomor cara seri unit (serial unit
numbering system)

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Ada 2 (dua) cara pengurusan penyimpanan

dalam pengelolaan rekam medis yaitu:
Sentralisasi
adalah penyimpanan
rekam medis pasien
dalam satu kesatuan
baik catatan kunjungan
poliklinik maupun
catatan selama seorang
pasien dirawat, disimpan
pada satu tempat yaitu
bagian rekam medis.

Desentralisasi
adalah penyimpanan
rekam medis pada
masing-masing unit
pelayanan. Terjadi
pemisahan antara
rekam medis pasien
poliklinik dengan rekam
medis pasien dirawat.

Lanjutan
Sistem penyimpanan rekam medis yang
dipergunakan adalah sistem numerik
(berdasarkan angka atau nomor)
1. Sistem nomor langsung (straight numerical
filing system)
adalah penyimpanan berkas rekam medis dalam
rak secara berurutan sesuai dengan urutan nomor
rekam medis. Misalnya, 225023, 225024, 225025,
225026.

Lanjutan

2. Sistem angka akhir (terminal digit filing system)

Sistem ini menggunakan nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3, masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
Contoh : 22
50
23
angka ketiga
angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits)
(primary
digits)

Lanjutan

3. Sistem angka tengah (middle digit)

Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam
medis diurutkan dengan pasangan angka-angka.
Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama,
angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua,
dan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Contoh : 22
23 50
Angka kedua
angka pertama
angka ketiga

Alur rekam medis

kesimpulan

According to Minister Regulation No. 269 / Menkes / Per / III /

2008, the medical record is the file containing the notes and
documents about the identity of the patient, examination,
treatment, action and other services that have been given
to patients.
Medical record management system that is the first naming
of medical records, medical records numbering (numbering
in series, unit, and a series of units; however the numbering
of the way the unit was better used), and storage of medical
records. Medical Record groove groove divided into medical
records and workflow of outpatient medical records of
hospitalized patients