14

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus -

menerus mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya

pada bidang ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan

dan profesi kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara

penyelenggaraan kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah

rumah sakit. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi

masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang di pengaruhi oleh

perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, Kemajuan teknologi dan

kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu

meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat

agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi - tingginya (UU No 44 Tahun

2009).

Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap

dapat menjaga keberadaan suatu rumah sakit. Pelayanan yang bermutu

bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan

penunjang seperti penanganan rekam medis di rumah sakit yang menjadi

salah satu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui

melalui kelengkapan pengisian rekam medis. Rekam medis merupakan

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,

anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan

 15

dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik

yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat (Depkes RI, 2006).

1
 16

Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah

melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan

dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem

informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin

masing - masing rumah sakit. Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya

Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua petugas kesehatan

diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam

medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri

Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit

menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna

menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, maka

setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga

dapat menghasilkan data informasi yang up to date

(2) Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan

pada ketentuan - ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan

dari peraturan - peraturan tersebut adalah agar diinstitusi pelayanan

kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan

rekam medis dengan baik (Depkes RI 2006).

Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis

adalah berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah di berikan.

 17

Rekam medis merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk

diagnosis dan terapi, namun dalam perkembangannya rekam medis dapat di

gunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian serta untuk masalah

hukum. Hal ini

 18

sebagai landasan hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk

menyelenggarakan rekam medis rumah sakit.

Dalam peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di

lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian

pencatatan rekam medis rawat inap). Sekurang - kurangnya memuat 13 (tiga

belas) butir (aspek pengisian) yang wajib dilengkapi yaitu : (1) identitas

pasien (2) tanggal dan waktu (3) hasil anamnese, mencakup sekurang -

kurangnya keluhan dan riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medik (5) diagnosis

(6) rencana penatalaksanaan (7) pengobatan dan/atau tindakan (8)

persetujuan tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan

hasil pengobatan

(10) ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan

dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

pelayanan kesehatan

(12) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13)

untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.

Menurut Pasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran menyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas

yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien,
 19

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien”. Dan yang di maksud dengan “petugas” adalah dokter atau

dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan

kesehatan langsung kepada pasien. Bila yang bersangkutan dengan sengaja

tidak membuat rekam medis sebagaimana yang

 20

dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana

kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak

RP.50.0000.000,00,-.

Oleh karena itu pemerintah melalui Undang - Undang RI No. 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menekankan betapa pentingnya

sistem rekam medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana

pelayanan kesehatan lainnya bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala

utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah dokter (tenaga medis) tidak

menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik dalam

sarana pelayanan kesehatan maupun praktik perorangan, karena pada

dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu sendiri tidak membuat

rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat waktu (Konsil

Kedokteran Indonesia 2007).

Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam

medis yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan

berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan

di rumah sakit (Rustiyanto, 2009).

Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu

 21

Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan

lainya dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.

Information adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus

diberikan kepada pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi

dalam suatu rekam medis

 22

dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan - tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis. Legal adalah jaminan

kesehatan hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha

menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan

keadilan. Financial adalah nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan

sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di

rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran

tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research adalah bahwa isinya

mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

Education adalah isinya menyangkut data atau informasi tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan

referensi pengajaran di bidang profesi. Documentation adalah sumber

ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai bahan

pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).

Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting

dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang

diambil oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat

mempengaruhi tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau

bahkan tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari
 23

oleh anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam

berkas rekam medis. Berkas rekam medis berisi semua catatan atau rekaman

tindakan kepada pasien selama mendapat perawatan di Rumah Sakit.

Berkas rekam medis ini sebagai bukti

 24

tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien

terhadap dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh

dokter, dokumen tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada

berkas rekam medis juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena

sebagai bukti otentik pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada

tuntutan, data pada rekam medis dapat sebagai bukti.

Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga

mampu memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan

standar kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh

seorang dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai

catatan atau alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan

kesehatan dan sangat mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk

dijadikan dalam pengambilan sebuah keputusan. Kenyataannya dalam

praktik kedokteran sehari - hari permasalahan dan kendala utama yang

dihadapi dalam penyelenggaraan rekam medis adalah dokter, dokter gigi,

dan tenaga kesehatan lainya menganggap remeh perihal rekam medis

dikarenakan belum tersandung kasus hukum dan beralasan tidak memiliki

waktu yang cukup untuk mengisi rekam medis. Akibatnya, banyak dari

mereka yang membuat rekam medis tidak lengkap. Hal ini akan berdampak

buruk karena menimbulkan masalah dikemudian hari saat dokter atau

tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan kelalaian dan

 25

kesalahan prosedur yang merugikan pasien.

Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007)

kedisiplinan praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai

dengan jenis
 26

pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci

terlaksananya kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak

dokter dan perawat yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena

alasan terbatasnya waktu dan anggapan bahwa hanya penting untuk

keperluan administrasi rumah sakit. Dalam penelitian ini mencatat dari 100

sampel berkas yang diambilnya untuk dianalisis sebanyak 34,1 % berkas

tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak dikembalikan tepat waktu dan

56,1% tidak disi secara tepat.

Pamungkas dkk, (2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

menunjukkan ketidaklengkapan rekam medis yang masih tinggi di RS

tersebut antara lain waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas

rekam medis sangat terbatas karena banyaknya pasien sehingga dokter

berusaha untuk memberikan pelayanandengan cepat, beban kerja dokter

yang tinggi, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam medis,

kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas

rekam medis.

Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnya di

instalasi rekam medis RSUD Sabang ditemukannya beberapa permasalahan

yang menyangkut kelengkapan pengisian rekam medis. Terlihat dalam

prakteknya, kurangnya pembubuhan nama & tanda tangan, anamnese,

resume hasil diagnosa, ringkasan masuk dan keluar, dan data keluarga yang
 27

masih kurang lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis

tersebut. Pasien yang begitu banyak dalam perharinya membuat dokter tidak

bisa bekerja semaksimal mungkin dalam pengisian rekam medis.

 28

Dari 10 rekam medis yang diperiksa peneliti berdasarkan macam

penyakit ditemukan rekam medis yang masih tidak lengkap (50%),

pengisian ringkasan pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas

rekam medis dari ruang rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat

sehingga adanya pembuatan status pasien sementara. Ketentuan waktu

maksimal pengembalian ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap

adalah 2x24 jam dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100%

adalah hanya sebesar 30 %.

Tempat Penerimaan
Pasien Rawat Inap

Sudah ada
No. RM

No. RM POLIKLINIK
TIDAK
ya
Berobat Jalan

UNIT RAWAT Rawat Ulang

INAP
Pendidikan

Penelitian

Keperluan lain
Kantor Rekam
Medis

Dilengkapi Periksa Pencatatan dan Penyimpanan

Kelengkapan File Komputer
Resume Keluar DIRUJUK
di kirim ke Rs
rujukan

29

Gambar 1.1 Alur Rekam Medis

 30

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang masalah, maka yang menjadi

rumusan masalahnya adalah :

1. Bagaimana kelengkapan pengisian berkas rekam medis di RSUD

Sabang tahun 2017 ?

2. Bagaimana pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas

rekam medis) tentang pelaksaan rekam medis di RSUD Sabang tahun

2017 ?

3. Bagaimana proses komunikasi interpersonal petugas kesehatan (dokter,

perawat dan petugas rekam medis) dalam hal kelengkapan pengisian

rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017 ?

4. Bagaimana pelaksaan monitoring terkait dengan kelengkapan pengisian

rekam rekam medis di RSUD Sabang Tahun 2017 ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam

medis di RSUD Sabang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mendeskripsikan Mendeskripsikan kelengkapan pengisian berkas rekam

medis di RSUD Sabang tahun 2017

2. Mendeskripsikan pengetahuan petugas kesehatan (dokter, perawat dan

 31

petugas rekam medis) tentang pengisian rekam medis di RSUD Sabang

tahun 2017
 32

3. Mendeskripsikan cara komunikasi interpersonal petugas kesehatan

(dokter, perawat dan petugas rekam medis) dalam pengisian rekam

medis di RSUD Sabang tahun 2017

4. Mendeskripsikan proses monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit

terkait pengisian rekam medis di RSUD Sabang tahun 2017

1.4 Manfaat Penelitian

1. Bagi RSUD Sabang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi pihak

Rumah sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis Rawat

Inap, sehingga dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan

terhadap pelaksanaan pengisian rekam medis.

2. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan

pengembangan dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang

berkaitan dengan rekam medis.

3. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam ilmu

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.

33