MANAJEMEN & KEBIJAKAN

REKAM MEDIS

RS. SARI ASIH

 Landasan Hukum

Permenkes No.269 menkes/per/III/tahun 2008 tentang

rekam medis / medical record yang merupakan landasan
hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis
harus melaksanakannya.
 Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses

pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya kepada pasien
Falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED
AIR).
 Pengertian Rekam Medis

“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang

identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat”
 Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
Untuk menunjang kesinambungan pelayanan kesehatan
terhadap pasien
 Kegunaan RM

Keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-langkah

perawatan pengobatan selanjutnya
Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara tepat
Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-langkah
yang sudah dilakukan
Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya
perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya
Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter
yang bersangkutan.
Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya
mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan
 SIFAT REKAM MEDIS

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk

kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
 Isi RM Rawat Jalan

Sekurang- kurangnya memuat :

1. Identitas Pasien.
2. Tanggal dan Jam.
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ;keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan atau tindakan.
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila diperlukan.
 Isi RM Rawat Inap

Sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan atau tindakan.
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan.
9. Catatan konsultasi.
10.Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
11.Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
12.Ringkasan pulang (Discharge Summary).
13.Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
14.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik.
 RM Unit Gawat Darurat

Sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan jam datang
3. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang,
riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rontgen.
5. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan atau tindakan.
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
9. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
10.Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan .
 Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap

Kegiatan assembling berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap
Kegiatan koding berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap
Kegiatan pencatatan dan pelaporan internal dan eksternal
rumah sakit
Kegiatan korespondensi rekam medis, meliputi : pelayanan
resume medis, asuransi, surat keterangan medis lainnya
 KEBIJAKAN REKAM MEDIS

1. Setiap Pasien Rumah Sakit Sari Asih Karawaci memiliki satu

nomor Rekam Medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan di dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat
sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis, kecuali pada malam hari dan hari
minggu / libur di delegasikan kepada pelayanan TPP RJ/RI
6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Sari Asih Karawaci di entry
melalui pendaftaran (admission)
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
pinjaman menggunakan bon peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap Rumah Sakit Sari Asih Karawaci bertanggung
jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar
perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar
rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf
dan inisial nama.
10.Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11.Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12.Instalasi rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13.Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14.Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang
telah ditetapkan.
15.Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
16.Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci tidak menerima kegiatan magang mahasiswa
terkait.
17.Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis,
dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan
pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah
diberikan.
 Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum

(PERMENKES 269/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
 Yang Berhak Mengisi

1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter

spesialis yang melayani pasien di Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci.
2. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Klinik, Gizi, Anastesi, Rehabilitasi Medis,
Apoteker, Gizi, Radiografer, Analis, Laboratorium.
3. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit
Sari Asih Karawaci
 Pemilikan Rekam Medis

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Pimpinan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu- waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
 Akses ke berkas rekam medis

Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien

dirawat dan sesudah pasien pulang
1. Perawat yang ikut merawat pasien
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang
sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Dokter yang merawat dapat mengakses berkas rekam
medis
4. Tenaga kesehatan lain yang ikut merawat pasien tersebut
5. Pihak ketiga seperti badan badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lainnya sesuai prosedur yang telah ditetapkan
 Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak
mengandung nilai medis.
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES nomor

290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Persetujuan meliputi :
Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan
dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan
dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul
maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien
di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas
misalnya pembedahan.
 Pemberian Informasi

Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang

ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah
Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit,
kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya
ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal
dan lain-lain.
Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan
yang disempurnakan.
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien.
 Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:

Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam
medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan
menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0. HIJAU
1. KUNING
2. MERAH
3. BIRU
4. PINK
5. BIRU MUDA
6. BIRU LAUT
7. HITAM
8. COKLAT
9. ABU ABU
Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.
RS Sari Asih Karawaci telah menetapkan simbol dan singkatan yang
dapat digunakan dalam pencatatan rekam medis. Daftar simbol
dan singkatan akan dituangkan dalam peraturan tersendiri.
nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9),
Termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak
(MIRM 11)
standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol
dan singkatan (MIRM 12)
Urutan Penataan Rekam Medis Rawat Inap (Pasien
Dewasa/Anak)
a. Map/sampul rekam medis
b. Formulir Assesmen Pre-Admisi
c. Ringkasan Singkat Pasien Rawat Inap
Pembatas 1 (Kuning)
d. Lembar Pasien Masuk & Keluar
e. General Consent dan Hak dan Kewajiban Pasien
f. Surat Pernyataan
g. Formulir Permohonan Pendampingan Spiritual Pasien *
h. Daftar Tilik Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap
i. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
j. Formulir Daftar DPJP
k. Pernyataan Persetujuan Membuka Rahasia Kedokteran
l. Form kebutuhan privasi *
m. Formulir Persetujuan Pembimbing Kerohanian *
n. Persetujuan permintaan pendapat lain (Second Opinion) *
Pembatas 2 ( Orange )
o. Surat Dokumen Pengantar
p. Surat Pengantar Rawat/Tindakan
1. surat rujukan *
2. Formulir pasien pulang atas permintaan sendiri *
3. Formulir tindakan DNR *
q. Formulir Pemberian Edukasi Informasi
r. Formulir Pemberian Edukasi
s. Dokumentasi Pemberian Informasi
Pembatas 3 (Hijau)
t. Asesmen Awal Medis Rawat Inap
u. Asesmen Awal Gawat Darurat
v. Rencana Pelayanan Medis Pasien
w. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT )
x. Formulir Konsultasi
y. Formulir Rekonsiliasi Obat
z. Dokumen Pemberian Informasi *
Laporan operasi kasus bedah
1. Persiapan Operasi *
2. Assesmen Pra-Bedah *
3. Formulir Penandaan Lokasi Operasi *
4. Laporan Instrumen dan Kassa *
5. Assesmen Pra- Anestesi *
6. Pemberian informasi tindakan *
7. Laporan Operasi *
8. Catatan anestesi *
9. Daftar tilik keselamatan bedah *
10. Surveilens Infeksi Luka Operasi ( ILO ) *
Asuhan kebidanan (Khusus Kebidanan)
1. Partogram, *
2. Catatan Persalinan *
Pembatas 4 (Merah)
aa. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
bb.Formulir Triage
cc. Catatan Klinik dan Kurve
dd.Nursing Early Warning Scoring System ( NEWSS )
ee.Formulir Balance cairan *
ff. Catatan Pemberian Obat
Pembatas 5 (Biru)
gg. Catatan Operan Perawat
hh.Assesmen Keperawatan Rawat Inap
ii. Assesmen Keperawatan Bayi baru lahir *
jj. Assesmen Keperawatan Neonatus *
kk. Asesmen awal dan ulang pasien terminal dan keluarganya *
ll. Diagnosa keperawatan
mm. Asuhan keperawatan di ruang operasi *
nn.Diagnosa dan perencanaan asuhan keperawatan pasien terminal (khusus pasien terminal ) *
oo.Tindakan perawatan
pp.Catatan perawat
qq.Catatan perawat kamar operasi *
rr. Cek List Verifikasi Pre-Hemodialisa *
ss. Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisa Harian *
tt. Perintah khusus / Standing order *
uu.Formulir Pemantauan CPIS Pasien ICU *
vv. Formulir Pemantauan Pasien Dengan Ventilator *
ww. Persiapan Ekstubasi Pasien di ICU *
xx. Lembar Observasi Trombolitik *
yy. Asesmen gizi awal
zz. Formulir asuhan gizi *
aaa. Pengkajian Spiritual Pasien
Pembatas 6 (kuning)
bbb. Formulir Penilaian Derajat Nyeri
ccc. Asesmen awal resiko jatuh
ddd. Asesmen ulang Resiko jatuh
eee. Checklist alat pengaman resiko jatuh di rumah sakit *
fff. Pemberian Informasi Restrain *
ggg. Aplikasi restrain *
hhh. Monitoring Restrain *
iii. Cheklist pemberian transfusi darah *
jjj. Monitoring pemberian transfusi darah *
kkk. Pemberian informasi transfusi darah *
lll. Formulir surveilans
Pembatas 7 Penunjang (orange)
mmm.Laboratorium ( termasuk form protokol
hypoglycemia ) *
nnn. Radiologi ( termasuk Echo ) *
ooo. Ekg *
Pembatas 8 (hijau)
ppp. Salinan resep
qqq. Surat kontrol
rrr. Lembar Pendaftaran Pasien Operasi
Pembatas 9 Perencanaan pasien pulang (Merah)
sss. Formulir Perencanaan Pulang pasien
ttt. Daftar tilik rencana pemulangan pasien
uuu. Formulir Pendampingan Talqin Pasien
Sakaraatul Maut *
Pembatas 10 RESUME (biru)
vvv. Resume pasien pulang Rawat Inap Keperawatan
www. Resume Medis
xxx. Surat Keterangan Lahir *
yyy. Surat Keterangan Kematian *
zzz. Serah Terima Jenzah *
aaaa. Perincian
TERIMAKASIH