RanoCenter

SURAT EDARAN
No.
: HK.00.06.1.5.01160
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telah
menetapkan ketentua-ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Records di rumah sakit.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS. Umdik/YMU/1/91
sebagai penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut pada butir 1 telah
menetapkan pula ketentuan-ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam
medis.
3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971
tentang Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip.
4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit serta
untuk ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukan-masukan
dari rumah sakit-rumah sakit dipandang perlu menyempurnakan jenis-jenis formulir
rekam medis dasar dan tata cara pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit
sebagaimana terlampir.
5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang ditetapkan
sebagai penyelenggara rekam medis di rumah sakit.
6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar
dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat Edaran
ini, maka Surat Edaran No. HK.00.06.1.5.10.373 tertanggal 17 Desember 1993
tentang Petunjuk Teknis tentang Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit
tidak berlaku lagi.
7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengan
tingkat kebutuhan dan keadaan masing-masing Rumah Sakit.
Jakarta, 21 Maret 1995
Direktur Jenderal Pelayanan Medik

Dr. H. Soejoga, MPH

NIP 140024148

Halm: 1 dari 7

RanoCenter

LAMPIRAN
SURAT EDARAN NO.HK.00.06.1.5.01160 TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN
PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
I. PENGERTIAN
1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama
5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien
tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah
meninggal dunia.
3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam
penyelenggaraan rekam medis.
4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yang
tercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit
akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta.
5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang
mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan :
Administrasi
Hukum
Keuangan
Iptek
Pembuktian
Sejarah
II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR
1. RAWAT JALAN
a). Lembaran Umum
1. Kartu pasien
2. Identitas pasien
3. Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
4. Catatan Poliklinik
5. Konsultasi
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang
7. Informed Consent (stempel)
8. Lembaran spesifik
b). Lembaran Khusus
1. Evaluasi sosial
2. Evaluasi psikolog
3. Data dasar medis
4. Data dasar nurse/keperawatan
5. Catatan lanjutan medis
6. Salinan resep
7. Catatan lanjutan nurse
8. KIUP
9. Buku register
2. Rekam Medis Gawat Darurat
Formulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat + Rawat
Jalan.

Halm: 2 dari 7

RanoCenter

3. Rawat Nginap
1. Ringkasan riwayat masuk keluar
2. Surat permintaan Rawat
3. Anamnesis
4. Catatan lanjutan nurse/keperawatan
5. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi
6. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat
7. Grafik S,N,T (observasi)
8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
9. Ringkasan diagnosis
10. Resume keluar (hidup/mati)
11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya
12. Keseimbangan cairan
13. Laporan Anasthesi
14. Laporan Operasi
15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
16. Konsultasi
17. Diagnotik invasif
18. Informed Consent
19. Catatan dokter pasien pindah
20. Catatan nurse pasien pindah
21. Salinan resep
22. Sebab kematian
23. Pulang paksa
Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan :
1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta
keluar.
2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani.
3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah
Sakit masing-masing.
4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap tersebut
hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi.
III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS
A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus
terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana
rincian berikut
1. UMUM
No
1
2
3
4
5
6
7
8

KELOMPOK
UMUM
MATA
JIWA
ORTHOPAEDI
KUSTA
KETERGANTUNGAN OBAT
JANTUNG
PARU

AKTIF
RJ
RI
5 TH
5 TH
5 TH
10 TH
10 TH
5 TH
10 TH
10 TH
15 TH
15 TH
15 TH
15 TH
10 TH
10 TH
5 TH
10 TH

INAKTIF
RJ
RI
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
5 TH
5 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH
2 TH

KETERANGAN
RJ=RAWAT JALAN
RI=RAWAT INAP

2. ANAK
Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu
3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi
4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

Halm: 3 dari 7

RanoCenter

Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari
ketentuan umum yang ada, antara lain untuk :
Riset dan edukasi
Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada
ketetapan hukum
Untuk kepentingan tertentu
Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata
Mata
Perkosaan
HIV
Penyesuaian Kelamin
Pasien orang asing
Kasus adopsi
Bayi Tabung
Cangkok Organ
Plastik Rekontruksi
5. Retensi berdasarkan diagnosa
Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite
Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan
umum dengan pertimbangan nilai guna.
INDIKATOR NILAI GUNA
Primer
:
1. Adminstrsi
2. Hukum
3. Keuangan
4. IPTEK
Sekunder :
5. Pembuktian
6. Sejarah

B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES

PEMUSNAHAN
1. ALUR PROSES

PEMINDAHAN

BERKAS RM
AKTIF

BERKAS RM
IN AKTIF

DINILAI
TIM PENILAI
PENYUSUTAN
BERKAS RM

RM ADA
NILAI GUNA

BERKAS RM RUSAK
TIDAK TERBACA

BERKAS RM
TERTENTU

RM TIDAK ADA
NILAI GUNA

DIMUSNAHKAN
TIM PEMUSNAH

DILESTARIKAN

2. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF

2.1 Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2.2 Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang
lain/terpisah dari berkas RM aktif

Halm: 4 dari 7

RanoCenter

2.3

Berkas rekam medis

kunjungan

inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir

3. TATA CARA PENILAIAN

3.1 Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif
3.2 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif :
a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
b. Nilai guna :
1). Primer :
- Administrasi
- Hukum
- Keuangan
- Iptek
2). Sekunder :
- Pembuktian
- Sejarah
Prosedur penilaian berkas rekam medis
KETENTUAN UMUM

KETENTUAN KHUSUS
ANAK, JANTUNG,
MATA, JIWA, DST

BERKAS
REKAM MEDIS

LEMBAR RM YANG
DIPILIH:
- RINGKASAN MASUK
DAN KELUAR
- RESUME
- LEMBAR OPERASI
- LEMBAR PERSETUJUAN
- IDENTIFIKASI BAYI
LAHIR HIDUP
- LEMBAR KEMATIAN

KETENTUAN TERTENTU
DI RUMAH SAKIT

LEMBAR REKAM MEDIS

SISA, SETELAH DIAMBIL
LEMBAR TSB DIATAS

TIM RETENSI

BERKAS REKAM MEDIS

TERTENTU

DILESTA
RIKAN

DIMUSNAH
KAN
BERKAS REKAM MEDIS
RUSAK DAN TIDAK
TERBACA

3.4 Lembar rekam medis yang dipilah :

1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume
3) Lembar operasi
4) Identifikasi bayi
5) Lembar persetujuan
6) Lembar kematian
3.5 Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif
3.6 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan
3.7 Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam
Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan
tenaga lain yang terkait.

Halm: 5 dari 7

RanoCenter

4. TATA CARA PEMUSNAHAN

4.1 Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha
dengan SK Direktur RS
4.2 Tim pembuat pertelaan

NO

NOMOR
REKAM MEDIS

TAHUN

JANGKA
WAKTU
PENYIMPANAN

DIAGNOSIS
AKHIR

(Petunjuk pengisian terlampir)

4.3 Pelaksanaan pemusnahan :
a. Dibakar : - menggunakan incenerator
- dibakar biasa
b. Dicacah, dibuat bubur
c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah
4.4 Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani
Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit
4.5 Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar
ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan
Medik)
4.6 Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan
diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit.
Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 4.3.

Halm: 6 dari 7

RanoCenter

Lampiran 1 Surat Edaran

Dirjen Pelayanan Medik
No. HK.00.06.1.01160
Tanggal
DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIS INAKTIF
YANG AKAN DIMUSNAHKAN
NO
1

NOMOR REKAM
MEDIS
2

TAHUN
3

JANGKA WAKTU
PENYIMPANAN
4

DIAGNOSIS
AKHIR
5

Halm: 7 dari 7