BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. (UU No. 44
Tahun 2009)
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien, dibutuhkan
berkas rekam medis yang berfungsi sebagai media pendokumentasian riwayat
penyakit pasien beserta data-data sosial yang berhubungan dengan pasien.
Sehingga sebagai tempat pelayanan kesehatan, tentu saja setiap rumah sakit
memiliki berkas rekam medis sebagai sarana dokumentasi perjalanan penyakit
seorang pasien. Oleh karena itu, berkas rekam medis bersifat sangat rahasia dan
tidak dapat dipublikasikan ataupun dibawah keluar dari rumah sakit kecuali untuk
keperluan hukum. Oleh karena sifat kerahasiaanya, maka setiap rumah sakit
memiliki ruang penyimpanan rekam medis dengan akses khusus yang terbatas dan
hanya digunakan oleh petugas rekam medis
Ada beberapa hal yanng menjadi latar belakang dilaksanakannya retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis pasien, diantaranya:
1. Terbatasnya ruang penyimpanan berkas rekam medis.
2. Pertambahan berkas rekam medis pasien baru tidak seimbang dengan
penyusutan berkas in-aktif.
3. Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan/pengelolaan berkas rekam medis
in-aktif .
4. Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis/kesehatan karena
proses penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis.
5. Adanya kehati-hatian karena aspek hukum.
Retensi adalah suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis
yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif dan non
aktif. Sedangkan pemusnahan adalah proses penghancuran formulir-formulir yang
terdapat di dalam berkas rekam medis yang sudah tidak mengandung nilai guna.
Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan
kesehatan.Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan
minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal
terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima)

1
 tahun setelah meninggal dunia.Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus,
adalah arsip rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan
prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta.
Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis
yang mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan :
a. Administrasi
b. Hukum
c. Financial
d. Edukasi
e. Research
f. Dokumentasi

B. Maksud dan Tujuan

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat dokumen rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan dokumen
rekam medis bila sewaktu-waktu dibutuhkan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi.
5. Mengurangi arsip yang tidak bernilai atau bernilai rendah.

C. Ruang Lingkup
Rekam medis

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rekam Medis

3
 BAB III
TATA LAKSANA
A. Retensi Rekam Medis
Retensi atau penyusutan dokumen rekammedis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau
in-aktif. Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis
dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudia
diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas
penyimpanan (filling) secara periodik. Dan dokumen yang sudah diretensi harus
disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan
sesuai tanggal terakhir berobat.
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus
terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana rincian
berikut :
NO KELOMPOK AKTIF INAKTIF KETERANGAN

RJ RI RJ RI
1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH RJ=RAWAT JALAN

Bedasarkan ketentuan dari komite medic retensi berkas-berkas rekam medis

dapat berdasarkan penggolongan:
1. Riset dan edukasi
2. Kasus-kasus terlibat hukum (legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan
hukum
3. Perkosaan
4. HIV
5. Penyesuaian Kelamin
6. Pasien orang asing
7. Kasus adopsi
8. Bayi Tabung
9. Cangkok Organ
10. Plastik Rekontruksi

B. Pemindahan Berkas Aktif Menjadi In Aktif

1. Membuat jadwal retensi arsip rekam medis
2. Rawat jalan, rawat inap kasus umum : 2017 sampai 5 tahun = Tahun 2012
setelah 5 (lima) tahun atau sesuai jangka waktu retensi yang ditentukan dari
kunjungan terakhir tersebutberkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas
rekam medis aktif.

4
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir
kunjungan.

BAB IV
TATA LAKSANA

5
A. PENILAIAN ARSIP REKAM MEDIS
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap
formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh
dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim penilai dokumen rekam medis yang
ditetapkan oleh Direktur Rsia Masyita. Tim penilai mempunyai tugas membantu
Direktur RSIA Masyita dalam penyelenggaraan penelaahan rekam medis dengan
memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut
terdiri dari:
1. Sub komite rekam medis sebagai ketua
2. Kepala atau petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang
terkait.
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis
yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif :
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
2. Mempunyai nilai guna:
a. Primer yaitu:
1) Administrasi
2) Hukum
3) Keuangan
b. Sekunder yaitu:
1) Pembuktian
2) Sejarah
3. Prosedur penilaian berkas rekam medis
a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada
formulir ringkasan masuk keluar)
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:
1) Index
2) Register

6
 3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh Kepala RSAU dr. M.
Hassan Toto.
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis
rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:

ALUR PENILAIAN ARSIP REKAM MEDIS

RETENSI ARSIP
REKAM MEDIS
BERNILAI GUNA
DIABADIKAN
PEMINDAHAN
RM TERTENTU

PENILAIAN TDK BERNILAI

GUNA
DIMUSNAHKAN

RUSAK/ TDK
TERBACA

B. TATACARA PEMUSNAHAN
Setelah dilakukan penilaian arsip rekam medis maka tim penilai
mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai
gunanya. Dan mengumpulkan sisanya untuk dilakukan pemusnahan.
Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
1. Dibentuk Tim Pemusnahan arsip rekam medis yang terdiri dari :
a. Ketua tim Kepala atau petugas senior rekam medis
b. Staf tata usaha.
c. Petugas lain yang terkait.
2. Setelah di telaah maka dilakukan pemisahan arsip rekam medis yang harus
diabadikan dan arsip rekam medis yang sudah berkurang nilai gunanya.

DAFTAR PERTELAAHAN ARSIP REKAM MEDIS INAKTIF

YANG AKAN DIMUSNAHKAN

JANGKA
NO NOMOR REKAM TAHUN DIAGNOSIS
WAKTU

7
 MEDIS PENYIMPANAN AKHIR
1 2 3 4 5

3. Arsip rekam medis yang sudah berkurang nilai gunanya dilakukan

pendokumentasian sebelum dilakukan pemusnahan.
4. Kemudian dibuat berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani
ketua dan sekretaris dan diketahui kepala . Berita acara pemusnahan rekam
medis yang disimpan di unit rekam medis rumah sakit.
Contoh :
Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Islam
”SultanHadlirin” Jepara telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif
tahun 2010 sebanyak ……. berkas
5. Pelaksanaan pemusnahan dapat dengan cara :
a. Dibakar biasa atau memakai incinerator.
b. Dicacah.
c. Dihancurkan dbuat bubur.
d. dilaksanakan oleh pihak ke-3 (harus disaksikan Tim pemusnah dengan
membuat berita acara tersendiri).
6. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu dilakukan
pendokumentasian dan pembuatan berita acara.

BAB IV
DOKUMENTASI

Selama proses penilaian, penelaahan arsip rekam medis dan pemusnahan arsip
rekam medis dilakukan dokumentasi tertulis meliputi :
1. Pengisian formulir daftar penelaahan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan.

8
2. Berita acara pemusnahan yang diketahui ketua tim pemusnahan.

DIREKTUR

dr. Fathin Nurqalbi Eka Putri