RETENSI DAN PEMUSNAHAN

BAB I

LANDASAN TEORI

Landassan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan

pemusnahan yaitu Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis dan surat edaran

direktorat jendral pelayanan medik No. HK. 00. 06. 1. 5. 01160 tahun 1995 tentang petunjuk

teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan rekam medis di rumah sakit.

Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan

mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki niklai guna. Untuk itu,

dilakukan kegiatan penyisiran dokumen rekam medis, retensi dokumen rekam medis,

penilaian nilai guna rekam medis, pengabadian dan pemusnahan formulir-formulir rekam

medis.

A. Penyisiran dokumen rekam medis

Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap

kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya

sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu

pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

B. Retensi dokumen rekam medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan

antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya

adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan

penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan

retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang
 sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan

mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.

Sebelum melakukan retensi perlu disusun jadwal retensi berdasarkan surat edaran

direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam medis. Jadwal rekam medis

tersebut sebagai berikut:

Aktif In-aktif
No. Kelompok
Rawat Rawat Rawat Rawat
jalan inap jalan inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
6 Ketergantungan obat 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
7 Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
8 Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan

lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit

atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk

kepentingan:

1. Riset dan edukasi

2. Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum

3. Perkosaan

4. HIV

5. Penyesuaian kelamin

6. Pasien orang asing

7. Kasus adopsi

8. Bayi tabung
 9. Cangkok organ

10. Plastik rekontruksi

Secara skematis dapat digambarkan urutan kegiatannya sebagai berikut :

C. Penilaian nilai guna rekam medis

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-

formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian

nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh

direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai

tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis

dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri

dari:

1. Komite rekam medis sebagai ketua

2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris

3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait

Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang dinilai

adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan untuk

menilai rekam medis in-aktif:

1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian

2. Mempunyai nilai guna:

a. Primer yaitu:

1) Administrasi

2) Hukum

3) Keuangan

4) Iptek

b. Sekunder yaitu:

1) Pembuktian

2) Sejarah

Prosedur penilaian berkas rekam medis

1. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:

a. Ringkasan masuk dan keluar

b. Resume penyakit

c. Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)

d. Identifikasi bayi lahir

e. Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)

f. Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan

masuk keluar)

g. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:

1) Index

2) Register

3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit

2. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis rusak tidak

terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

 Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:

Ketentuan umum Lembar yang dipilih

Ringkasan masuk keluar
Resume, Lembar operasi
Lembar persetujuan
Identifikasi bayi lahir
Lembar kematian

Berkas ketentuan khusus

Rekam medis anak, jantung, mata, rekam medis
jiwa dan seterusnya tertentu

ketentuan tertentu di lembar rekam medis

rumah sakit sisa dan yang rusak
diabadikan

Tim retensi dimusnahkan

D. Pengabadian dan pemusnaha rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis

in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus

diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:

1. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan

mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan

kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.

2. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan

diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di

rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.

3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila dilaksanakan

oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.

4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat

langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh

direktur rumah sakit.

Sumber : http://dedemedrec.blogspot.co.id/2011/02/retensi-dan-pemusnahan.html (Diunduh : 27
April 2017)

PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN RM

1. Apa peraturan yang mengatur tentang pemusnahan RM?

2. UU no.7 / 1971 : Ketentuan Pokok-Pokok Kearsipan
3. PP no.34 / 1979 : Kearsipan

1. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008 : tentang MEDICAL RECORD

 Pasal 7 ayat 1 : Lama Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5
(lima) tahun sejak tanggal terakhir pasien berkunjung.
 Pasal 7 ayat 2 : Lama Penyimpanan rekam medis yg berkaitan dengan hal-hal khusus, dapat
diterapkan sendiri .
 Pasal 8 ayat 1 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampoi, dapat
dimusnahkan .
 Pasal 8 ayat 2 :Tata cara pemusnahan sebagaimana dimaksud ayat 1 , ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik .
 Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373/ 1993 : Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit.
 Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit.

1. Kep.DIRJEN Yanmed no.78 /RS / Umdik / Ymu /I/ tahun 1991 : Petunjuk Pelaksanaan Rekam
Medis di Rumah Sakit .
2. UU No. 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

2. Ada 3 tahap pemusnahan:

3. Jelaskan tahap pemindahan

Tata Cara Pemindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In Aktif

1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir .

2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di
ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif.
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
4. Jelaskan tahap penilaian. dan jelaskan tabel retensi yang ada?

Tata cara penilaian rekam medis yakni melakukan penyusutan rekam medis dengan
melakukan pemindahan yakni menjadikan berkas rekam medis aktif menjadi berkas medis in
aktif, dengan cara :

1. Dilihat dari kunjungan terakhir.

2. Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain atau
terpisah dari berkas rekam medis aktif.
3. Berkas rekam medis in aktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan.
Tata cara penilaian, yaitu :

1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif.
2. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis inaktif , yaitu :
3. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
4. Memperhatikan nilai gunanya, yaitu :

 Primer : administrasi, hukum, keuangan, iptek

 Sekunder : pembuktian dan sejarah

1. Lembar rekam medis yang dipilah , yakni :

 Ringkasan masuk dan keluar

 Resume
 Lembar operasi
 Identifikasi bayi
 Lembar persetujuan
 Lembar kematian

1. Berkas rekam medis sisa dan berkas rekam inaktif.

2. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk
dimusnahkan.

Tabel Retensi

1. Jadwal Retensi Arsip Rekam Medis (SE 1995)

Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus

terlebih dahulu ditetapkan jadwal Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana berikut :

1. Umum

Umum = Aktif 5 – 15 Tahun., In Aktif 2 -5 Tahun.

No Kelompok Aktif In aktif

Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopaeda 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 16 th 15 th 2 th 2 th
6 Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th

1. Anak : di retensi menurut kebutuhan tertentu.

2. KIUP + Register + Indek, disimpan permanen atau abadi.
3. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan
umum yang ada, antara lain untuk :

 Riset dan edukasi

 Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
 Untuk kepentingan tertentu
 Penyakit jiwa, ketergantungan obat, Orthopaedi, kusta,
 Mata
 Perkosaan
 HIV
 Penyesuaian kelamin
 Pasien orang asing
 Kasus adopsi
 Bayi Tabung
 Cangkok Organ
 Plastik Rekontruksi

1. Retensi berdasarkan diagnosa

 Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis
menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna.
 Indikator Nilai Guna

Primer : Adminstrsi, Hukum, Keuangan dan IPTEK.

Sekunder : Pembuktian dan Sejarah.

1. Jelaskan tahap pemusnahan!

Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara lain:

 1. Pembentukan tim pemusnah yang terdiri dari komite rekam medis sebagai ketua, kepala
rekam medis sebagai sekretaris, tata usaha dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga
lainnya yang terkait berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan
dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir
kunjungan, jangka waktu penyimpanan dan diagnosis terakhir.
3. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
4. Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
5. Dicacah dibuat menjadi bubur.
6. Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.
7. Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung
yang ditandatangani oleh ketua tim pemusnah dan sekretaris tim pemusnah yang diketahui
oleh direktur rumah sakit.
8. Berita acara pemusnahan rekam medis, yang asli disimpan di rumah sakit, lembar ke 2
dikirim kepada pemilik rumah sakit (rumah sakit, vertikal kepada Dirjen. pelayanan medik).
9. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak atau tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terelebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang
ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah
tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. Adapun isi dari daftar
pertelaan sebagai berikut:

Tabel 2.2

Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan

Jangka Waktu Diagnosis

No Nomor Rekam Medis Tahun
Penyimpanan Akhir

1 2 3 4 5

Sumber: (DepKes, RI. 2006)

3. Siapa yang melakukannya pada setiap tahap di atas?

Tim yang melakukan tahapan penilaian rekam medis yaitu tim penilai yang dibentuk dengan
SK Direktur yang beranggotakan komite rekam medis atau komite medis, petugas rekam
medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Sedangkan tim yang melakukan
tahapan pemusnahan rekam medis yaitu komite medis sebagai ketua, kepala rekam medis
sebagai sekretaris dan beranggotakan petugas filing.

4. 4. Sebelum pemusnahan ada tahap yang sering dilakukan yaitu pengalihmediaan.Jelaskan

apa arti pengalihmediaan!
Pengalih median adalah suatu kegiatan mengalihkan dokumen rekam medis yang dianggap
penting ke dalam microfilm atau media lainnya sebelum dimusnahkan, yang sesuai dengan
dokumen aslinya dan hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah sehingga dapat
dilegalisasi untuk keperluan pengadilan dan kepentingan hukum lainnya.

TUGAS KELOMPOK

KELOMPOK DENGAN NOMOR GENAP. Buatlah disain formulir Persetujuan umum

( general consent)

Formulir general consent berisi :

 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamesis
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila perlu

1. Jelaskanlah PENGERTIAN Retensi!

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara
dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif, tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian
diabadikan atau dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen
yang dinyatakan non aktif sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah
disediakan. Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi :

1. Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam
medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan
kebijakan yang telah ditentukan.
2. Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditandatangani ketua dan
sekretaris dan diketahui direktur.
3. Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau dihaluskan mengunakan
mesin penghancur kertas.
4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas oleh
direktur.
 2. Sebutkan pentahapan yang harus dilakukan sebelum dilakukan pemusnahan
1. Tahap I, melakukan pemilahan dokumen rekam medis kemudian dipindahkan ke
dalam ruang rekam medis in aktif.
2. Tahap II, melakukan penilaian
3. Tahap III, melakukan pemusnahan

3. Ada table retensi untuk kasus-kasus tertentu, Jelaskan !

Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus

terlebih dahulu ditetapkan jadwal Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana berikut :

1. Umum

Umum = Aktif 5 – 15 Tahun., In Aktif 2 -5 Tahun.

No Kelompok Aktif In aktif

Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 5 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopaeda 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 16 th 15 th 2 th 2 th

6 Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 10 th 2 th  th

1. Anak : di retensi menurut kebutuhan tertentu.

2. KIUP + Register + Indek, disimpan permanen atau abadi.
3. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit.

Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan
umum yang ada, antara lain untuk :
  Riset dan edukasi
 Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
 Untuk kepentingan tertentu
 Penyakit jiwa, ketergantungan obat, Orthopaedi, kusta,
 Mata
 Perkosaan
 HIV
 Penyesuaian kelamin
 Pasien orang asing
 Kasus adopsi
 Bayi Tabung
 Cangkok Organ
 Plastik Rekontruksi
 Retensi berdasarkan diagnosa
 Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis
menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan
pertimbangan nilai guna.
 Indikator Nilai Guna

Primer : Adminstrsi, Hukum, Keuangan dan IPTEK.

Sekunder : Pembuktian dan Sejarah.

 Apa yang harus diperhatikan oleh tim penilai?

1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun
inaktif.
2. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis inaktif , yaitu :

Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

Memperhatikan nilai gunanya, yaitu :

 Primer : administrasi, hukum, keuangan, iptek

 Sekunder : pembuktian dan sejarah
3. Lembar rekam medis yang dipilah , yakni :
 Ringkasan masuk dan keluar
 Resume
 Lembar operasi
 Identifikasi bayi
 Lembar persetujuan
 Lembar kematian

4. Berkas rekam medis sisa dan berkas rekam inaktif.

Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk
dimusnahkan
4. TATA CARA PEMUSNAHAN

a. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan
SK Direktur RS
b. Tim pembuat pertelaan
c. Pelaksanaan pemusnahan :

 Dibakar :

- menggunakan incenerator

- dibakar biasa

 Dicacah, dibuat bubur

 Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah

d. Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan
Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit
e. Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar
ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik)
f. Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel
oleh Direktur Rumah Sakit.
 Contoh berita acara pemusnahan :
BERITA ACARA PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

RUMAH-SAKIT __________________________

No. :

DOKUMEN REKAM MEDIS PERSETUJUAN PEMUSNAHAN

YANG AKAN DIMUSNAHKAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Tanggal Lokasi Cara Jumlah Pelaksana Disetujui untuk dilaksanakan

pemusnahan pemusnahan pemusnahan DRM pemusnahan

(terlampir)

Ketua Tim Direktur

Pemusnah Rumah-sakit

Sekretaris

Tim Pemusnah
 Berita acara pemusnahan dilampiri dengan daftar DRM yang dimusbahkan.

DAFTAR DOKUMEN REKAM MEDIS YANG DIMUSNAHKAN

No Nomor Diagnosis Kode Jumlah Kasus/kepentingan Jenis

urut rekam medis Diagnosis Lembar Tertentu Kasus tertentu

YA TIDAK

Tempat, tanggal pemusnahan

Tim Pemusnah Rekam Medis

Rumah-sakit______________