03
RUMAH SAKIT TK. IV 01.07.04 PEKANBARU
Alasan Merujuk :
Klinikal : ………………………
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain : ……………………………………………………….
Diagnosa Medis :