DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

03
RM. 031/RI/RSTPKU
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.04 PEKANBARU

No. RM : ……………………………
SURVEILANS INFEKSI Nama : ………………………….... Lk / Pr
Tgl.Lahir/Umur : ……………………………
(HAIs) Ruangan : ……………………………
(Mohon Diisi atau tempelkan stiker jika ada)

I. Riwayat Masuk
1. Diagnosa masuk : .....................................................
2. Tgl Masuk / Jam : ............................. / .....................
3. Cara dirawat : Emergency / Elektif
4. Asal Masuk : Sendiri / Rujukan

II. Pindah ke Ruangan

1. ........................................................ Tgl ........................................
2. ........................................................ Tgl ........................................

III. Faktor resiko selama dirawat

Tgl Pemasangan Tgl
No Jenis tindakan / alkes Lokasi Total hari Catatan
Mulai s/d Infeksi
1. Intra vena kateter
a. Vena Sentra ( )
b. Vena Perifer ( )
c. Heparin Log ( )
d. Arteri ( )
e. Umbilikal ( )
2. Kateter
a. Urine kateter ( )
b. Suprapublik kateter ( )
3. Ventilasi Mekanik
a. Endotrakeal Tube ( )
b. Trakeostomi ( )
c. T. Piece ( )
4. Lain – lain ............
Drain/CVVH ... dsb

Faktor resiko penyakit :

- HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
- Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
- Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
- Lain – lain : ...................................................

Hasil Laboratorium
- Leukosit : ....................................................
- LED : ....................................................
- GDS : ....................................................

Hasil Radiologi : ....................................................

IV. Tindakan / Operasi : .............................................................................

1. Diagnosa : .............................................................................
2. Tanggal Operasi : ................. Lama Operasi : ....... Jam : ...... Menit
3. Jam dilakukan sayatan bedah : .............................................................................
4. Jenis Operasi : ( ) Bersih ( ) Bersih tercemar ( ) Tercemar ( ) Kotor
5. Tindakan Operasi : ( ) Cito ( ) Elektif
6. ASA Score : ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
V. Komplikasi / Infeksi Nosokomial

Tgl
NOI INOK Hasil Kultur AB Yang Resisten
Sampel
1 ILO ( ) 1, 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke- 3. 6. 9.
2 ISK ( ) 1, 4. 7.
Ada /Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke- 3. 6. 9.
3 VAP ( ) 1, 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke 3. 6. 9.
4 HAP ( ) 1, 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke- 3. 6. 9.
5 IAD ( ) 1, 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke 3. 6. 9.
6 Decubitus / Phlebitis 1, 4. 7.
Ada / Tidak 2. 5. 8.
Hari Ke- 3. 6. 9.

VI. Pemakaian Antimikroba

Waktu Pemberian Operasi Katagori Pemberian
Nama/Jenis Tgl Jam
No. Pre Selam Post Profilaksis Pengobatan
AB Pemberian Pemberian
OP a OP OP

VII. Diagnosis Akhir

1. Diagnosis akhir : .............................................................................
2. Tgl Pasien keluar rumah sakit : .............................................................................
3. Cara Pasien keluar rumah sakit : Pulang / Meninggal / Pindah RS

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir IPCN

( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama jelas Nama jelas

Ket :

Lingkari yang dipilih

HAIs : Health-care Associated Infections Surveilance

CVVH: Continous Vena Venous Haemodialisa

ASA : American Society of Anesthesiologist ( Lihat dikartu anestesi )

ILO : Infeksi Luka Operasi

ISK : Infeksi Saluran Kemih

VAP : Ventilator Aquired Pneumonia (Pneumonia karena pemakaian ventilator)

HAP : Hospital Aquired Pneumonia (Pneumonia tanpa pemakaian ventilator)

IAD : Infeksi Aliran Darah