PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA MALANG

Jl. Prof. DR. Soetomo No.61 Malang Jawa Timur

Telp. (0387) 61032,61020 Fax. (0345) 61732

E-mail: rsharapanbunda@gmail.com
 BAB 1
DEFINISI

.1. Latar Belakang

Rekam Medis menurut Permenkes No.269 tahun 2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap sarana
kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan, dan harus dibubuhi tanda tangan yang memberikan
pelayanan.
Rekam medis ada dua jenis yaitu rekam medis aktif dan inaktif. Rekam
medis aktif adalah rekam medis yang masih dipergunakan karena frekuensi
kunjungannya masih memungkinkan dipertahankannya rekam medis tersebut,
sedangkan rekam medis inaktif adalah rekam medis yang telah mencapai waktu
tertentu tidak pernah digunakan lagi karena pasiennya tidak pernah berkunjung ke
rumah sakit tersebut. Berdasarkan Surat Edaran Dirjen Yanmed tentang juknis
pemusnahan arsip PM dirumah sakit no. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 rekam
medis inaktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 5 tahun di unit
kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada
saran pelayanan kesehatan atau telah 5 tahun setelah meninggal dunia.
Menurut Depkes RI (1997), penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
a. Memindahkan arsip rekam medis aktif ke rak inaktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan dengan tahun kunjungan.
b. Memikrofilmkan berkas rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmkan dengan
cara tertentu sesuai ketentuan.
Panduan retensi secara manual ini disusun dengan tujuan untuk dapat
menjadi acuan bagi petugas rekam medis khususnya tim retensi berkas inaktif RS
Umum Pekerja dalam rangka menjaga mutu layanan serta efesiensi dan efektifitas
kinerja petugas.

.1. Tujuan
Adapun tujuan dari Panduan Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis secara
manual :
a. Berkas rekam medis menjadi tertata rapih dan mudah ditemukan bila akan
diperlukan.Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif.
b. Penyediaan kembali tempat penyimpanan berkas rekam medis
c. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai
guna) 
d. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & Inaktif.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruangan penyimpanan Rekam medis perlu direncanakan saat rumah sakit tersebut
dibangun, agar luas yang diperlukan cukup dalam jangka waktu penyimanan rekam medis
yang direncanakan.

2.1. Penyusutan
a. Definisi Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1. Memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in
aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Memusnahkan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuang yang berlaku
4. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis
b. Tujuan Penyusutan/ Retensi Rekam Medis
1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyimpanan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan
4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun
c. Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis

Kelompok Aktif Inaktif

No
Umum & Khusus R. Jalan R. Inap R. Jalan R. Inap
Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
Orthopedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
 Ketergantungan obat 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun -
Jantung 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Paru 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
Anak Menurut Kebutuhan Tertentu
Bayi lahir 17 Tahun (Dewasa)

2.2. Pemusnahan
a. Definisi Pemusnahan
Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik
berkas rekam medis in aktif yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya,
dengan cara membakar habis, mencacah, daur ulang sehingga tidak dapat lagi
di kenal lagi isi dan bentuknya.
b. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1. Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan

berdasarkan SK direktur Utama Rumah Sakit
2. Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan nomor
rekam medis yang ada pada gudang penyimpanan in aktif.
3. Melakukan pemantauan dan pemilahan arsip rekam medis oleh tim yang
ditunjuk
4. Menyimpan daftar rekam medis hasil pemantauan dan pemilahan.
5. Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pemantauan
dan pemilahan.
6. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan.
7. Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pemantauan dan
pemilahan kepada Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan
8. Melakukan kerja sama / kordinasi dengan pihak ke tiga untuk cara
pemusnahannya.
9. Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan
pemilahan dengan cara yang sudah disetujui oleh Direksi.
10. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada
Direktur Utama RS.
 BAB III
TATA LAKSANA

.1. Tata Cara Penyusutan

Dalam mempermudah proses penyusutan, berikut adalah langkah-langkah
yang harus dilakukan dalam melakukan penyusutan berkas rekam medis Standar
Prosedur Operasional (SPO) Penyusutan :
a. Membuat nota dinas untuk pengajuan kegiatan penyusutan.
b. Tentukan tahun kunjungan terakhir terhadap berkas rekam medis yang akan
disusutkan.
c. Mengeluarkan berkas rekam medis dari rak penyimpanan rekam medis.
d. Pemilahan lembar BRM yang bernilai guna untuk dapat dialih mediakan yang
terdiri dari :
1. Ringkasan masuk keluar / Resume Medis
2. Laporan Operasi
3. Informed Consent / Lembar persetujuan.
4. Identifikasi bayi lahir.
5. Surat keterangan lahir / meninggal.
6. Formulir yang dianggap penting bagi RS sesuai kebijakan Direksi.
e. Menarik dari system SIRS nomor rekam medis yang sudah dilakukan scaner.

.2. Tata Cara Pemusnahan

Dalam melakukan pemusnahan berkas rekam medis, berikut adalah tata
cara/panduan mudah dalam melakukan pemusnahan berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO) Pemusnahan:
a. Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan SK
direktur Utama Rumah Sakit.
b. Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan nomor rekam
medis yang ada pada gudang penyimpanan in aktif.
c. Melakukan pemantauan dan pemilahan arsip rekam medis oleh tim yang
ditunjuk.
d. Menyimpan daftar rekam medis hasil pemantauan dan pemilahan.
e. Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pemantauan dan
pemilahan.
f. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca
disiapkan untuk dimusnahkan.
 g. Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pemantauan dan
pemilahan kepada Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan.
h. Melakukan kerja sama/ kordinasi dengan pihak ke tiga untuk cara
pemusnahannya.
i. Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan pemilahan
dengan cara yang sudah disetujui oleh Direksi. Proses pemusnahan dilakukan
dengan cara pencacahan.
j. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada
Direktur Utama RS.

3.3. Kompetensi Petugas Penyusutan Berkas Rekam Medis In Aktif

Dalam melakukan kegiatan penyusutan berkas rekam medis in aktif di RS Umum Pekerja,
memberdayakan petugas filling. Dengan kualifikasi:
a. Minimal SMA/Sederajat
b. Masa jabatan sekurang-kurangnya 5 tahun masa
c. Telah mengikuti pelatihan penyusutan berkas rekam medis in aktif.

3.4. Kompetensi Petugas Pemusnahan Berkas Rekam Medis In Aktif

Dalam melakukan kegiatan pemusnahan berkas rekam medis in aktif, dibutuhkan TIM
Penilai dan Tim Pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan SK direktur
Utama Rumah Sakit.Umum Pekerja. Adapun TIM Penilai terdiri dari:
a. Kepala instalasi Rekam Medis
b. Perawat Senior
c. Petugas Terkait
d. Panitia Rekam Medis
e. Komite Medik

Sedangkan TIM Pemusnahan, terdiri dari:

a. Staff Rekam Medis Senior, sekurang-kurangnya 5 Tahun masa kerja.
b. Bagian Hukum RS
c. Bagian SPI
d. Unit Terkait lainnya.
 BAB IV

DOKUMENTASI

a) Bukti Pelaksanaan
a. SK Pembentukan Panitia
b. Berita Acara Pemusnahan
c. Daftar Nomor Rekam Medis yang Dimusnahkan
d. Absensi Panitia

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia Revisi III. Jakarta: Dirjen. Pelayanan Medik
Standar Prosedur Operasional. 2016. Penyusutan Berkas Rekam Medis In Aktif. Jakarta: Unit
Rekam Medis RS Umum Pekerja.
Standar Prosedur Operasional. 2016. Pemusnahan Berkas Rekam Medis In Aktif. Jakarta: Unit
Rekam Medis RS Umum Pekerja.