FRM 2.

10

MUBTADI HEALTH CARE

Healing Hands,Caring Hearth
Jalan Ahmad Soebarjo No.10 Blitar 66137 (0342) 802228
Email : mubtadihealthcare@gmail.com www.mubtadihealthcare.co.id

Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :

PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tgl. MRS : Tgl. KRS :

Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Dipulangkan dari Rumah Sakit Nurussyafa dengan  Pindah ke RS lain

keadaan : (*beri tanda centang)  Pulang paksa
 Sembuh  Lari
 Meneruskan dengan obat jalan  meninggal

A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :

B. Lanjutan perawatan dirumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dll.) :

C. Aturan diet / nutrisi :

D. Obat-obat dan aturan minumnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

F. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang dibawa pulang(hasil lab, ECG, USG, dll.)

Lain-lain :

Sidoarjo, …………………………... 2019; Pukul : ……………….. WIB

Pasien / Keluarga Perawat

( …………………...……………..) (….………………………………)

Edisi I /5/9/2019