Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

PENGAMBILAN IJAZAH POLTEKKES KEMENKES MALANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Siti Mubtadiatul Haqiqiyah
NIM : P17410183061
NIK : 3505024102000006
Alamat : Dsn. Tapan RT 01 RW 01 Kec. Udanawu
Kab. Blitar
Nomor HP (WA) : 081553535969
Program Studi : D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jurusan : Kesehatan Terapan
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Alhimny Yusril Huda
NIM : P17410183096
NIK : 3505031310990001
Alamat : Jl. Tanjung RT 03 RW 06, Kel. Dandong Kec.
Srengat Kab. Blitar
Nomor HP (WA) : 085155116479
Program Studi : D-3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Jurusan : Kesehatan Terapan
Untuk pengambilan asli ijazah dan transkip nilai beserta fotokopi yang telah dilegalisir serta
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilan ijazah. Apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya akan menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blitar, 09 November 2021


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Alhimny Yusril Huda Siti Mubtadiatul Haqiqiyah

Anda mungkin juga menyukai