PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Winarni S kep.
NIP : 19680301 198903 2 005
Pangkat/gol : Pembina / IVa
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Di keluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Winarni S kep dr Titis ummi Nur jannati

19680301 198903 2 005 19900520 2301902 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / III b
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Anthik Fajar S.Kep Ners
NIP : 19820412 200501 2 009
Pangkat/gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 Juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Anthik Fajar S.Kep Ners dr Titis ummi Nur janati

19820412 200501 2 009 19900520 201002 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Janati
NIP :19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Nurharyani , S.Kep Ners
NIP :19781016 200501 2 014
Pangkat/gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 Juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Nurharyani , S.Kep Ners drTitis ummi Nur jannati

19781016 200501 2 014 19900520 201902 2 003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Janati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Astutik Handayani S.Kep
NIP : 19810131 200501 013
Pangkat/gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
tgl : 3 Juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Astutik Handayani S.Kep dr Titis ummi Nur janati

19810131 200501 013 199005 20 201902 2 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama :Intan Dwi Safitri, A.Md
NIP :19950212 201902 2 004
Pangkat/gol :Pengatur / II c
Jabatan :Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Intan Dwi Safitri, A.Md Kep dr Titis ummi Nur janati

19950212 201902 2 004 19670808 201902 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg Praspanti Wulandari
NIP : 19670808 200212 2002
Pangkat/gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Dokter Gigi / Fungsional khusus
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada
Nama : Djani Soegiarti
NIP : 19690414 199103 2 007
Pangkat/gol : Peñata tingkat I / III d
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
a. Memeriksa pasiengigi
b. Mencabut gigi susu
c. Membersihkan karang gigi
d. Tumpatansederhana
e. Menulis resep sesuai yang di butuhkan pasien
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 Juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Djani Soegianti Drg.Praspanti Wulandari

19690414 199103 2 007 19711202 200604 2005

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Ratinah S.Kep
NIP :19680811 199203 2 008
Pangkat/gol :Pembina / IVa
Jabatan :Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Ratinah S.Kep dr Titis ummi Nur jannati

19680811 199203 2 008 19670808 201902 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Sri Eni Pudjiati S.kep
NIP : 19710213 199401 2 001
Pangkat/gol : Penata tingkat 1 / III d
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Sri Eni Pudjiati S.kep dr Titis ummi Nur jannati

19710213 199401 2 001 19670808 201902 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr Titis Ummi Nur Jannati
NIP : 19900520 201902 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada

Nama : Ratinah S.Kep
NIP : 19680811 199203 2 008
Pangkat/gol : Pembina / IVa
Jabatan : Perawat / fungsional khusus
Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai kompetensinya dan sebagai penerima
limpahan wewenang apabila dokter berhalangan hadir, dengan batasan wewenang sebagai
berikut :
1. Melakukan anamnesa terhadap pasien
2. Memeriksa tanda-tanda vital (vital sign)
3. Pemeriksaan umum
4. Mengkonsulkan diagnosis dan terapi pada dokter jika kasus diluar kewenangan yang
dilimpahkan melalui telepon, whatshapp, sms
5. Melakukan tindakan sesuai nasehat (advise) dokter setelah melakukan konsultasi
kepada pemberi pelimpahan wewenang melalui telepon, whatshapp, sms
Demikian surat ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di surakarta
Pada tgl : 3 juli 2019
Yang diberi wewenang Yang memberi wewenang

Ratinah S.Kep dr Titis ummi Nur jannati

19680811 199203 2 008 19670808 201902 2003

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sibela
Dinas Kesehatan Kota Surakarta

dr. Tutik Asmi

NIP. 19730812 200501 2 013
 PEMERINTAH KOTA SURAKARTA
DINAS KESEHAT AN
U P T P U S K E S M AS S I B E L A
Jalan Sibela timur No. 1 perum mojosongo, Telpon (0271) 854252 E-mail : pusksibela@yahoo.co.id
SURAKARTA
57127