PERATURAN BUPATI LOMBOK BARAT

NOMOR 18 TAHUN 2016

TENTANG

PERUBAHAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSA

TEKNIS BADAN PELAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN
LOMBOK BARAT DENGAN RAHMAT
TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK BARAT

Menimbang :
a. bahwa memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian masyarakat di
kabupaten Lombok Barat perlu adanya perubahan besarnya tariff pelayanan kesehatan
pada Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
dan Jaringan Kabupaten Lombok Barat;
b. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 6 Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor
3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan Pasal 11 Peraturan Daerah Kabupaten
Lombok Barat Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Usaha, maka berdasarkan
Tarif Pelayanan Kesehatan Dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dan
ditetapkan dengan peraturan bupati;
c. bahwa berdasarkan dalam huruf a dan huruf b, perlu pembentuk peraturan Bupati tentang
Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Badan Pelayanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten Lombok
Barat
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 69 tahun 1958 tentang pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II
dalam wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat (Lembaran Negara
Tahun 1958 Nomor 122, (Tambahan Lembaran Negara Negara Nomor 1655);
 2. Undang-undang nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembara Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tamabahan Negara
Republik Indonesia Nomor 3527);
4. Undang-Undang 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 208, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4548);
5. Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Perintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah kedua kalinya degan Undang-undang Nomor 9
tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerinta Nomor 23 Tahun 2005 Tentang pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat (Lembaran Daerah Nomor Tahun 2008
tentang Pembentukan Susunan Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Barat Tahun 2008 Nomor 9);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 3 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa
Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2011 Nomor 3);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT

PELAKSANA TEKNIS BADAN PELAYAN UMUM DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DAN JARINGANNYA DI KABUPATEN
LOMBOK BARAT.
 BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah kabupaten Lombok Barat.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lombok Barat
3. Bupati Adalah Bupati Lombok Barat.
4. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut UPT BLUD Puskesmas adalah
UPT BLUD Puskesmas di wilayah Kabupaten Lombok Barat yang terdiri dari Puskesmas
rawat jalan / tidak dengan rawat inap dan Puskesmas dengan rawat inap.
5. Pelayanan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan klinik, pelayanan kesehatan
mansyarakat, dan peraktek pendidikan kesehatan.
6. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik di poliklinik umum, poliklinik gigi dan mulut, poliklinik
KIA-KB-Imunisasi, dan konsultasi tanpa tinggal di ruang rawat inap baik di dalam dan
luar gedung.
7. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dengan tinggal di ruang rawat inap baik untuk pasien
umum maupun kebidanan / kandungan.
8. Poliklinik umum adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis,
paramedis, dan non paramedis, yang ditujukan kepada seseorang untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, maupun pemberian surat keterangan dokter.
9. Poliklinik gigi dan mulut adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga
medis, paramedis, dan non paramedis, yang ditujukan kepada seseorang untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, maupun pemberian surat keterangan dokter gigi.
10. Poliklinik KIA-KB-Imunisasi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi pelayanan ibu
hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana, imunisasi, pemeriksaan bayi, anak
balita, dan anak pra skolah sehat serta kesehatan reproduksi.
11. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan kepada sesorang dalam bentuk pemberian
informasi dan saran untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dihadapi.
12. Pelayanan UGD Puskesmas adalah diagnosa, pengobatan, dan tindakan secepatnya untuk
mencegah kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di
Puskesmas.
13. Tindakan medic dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan, persalinan, dan
tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan lainnya yang dilakukan secara
terpadu oleh tenaga medis, paramedic, dan non paramedis.
14. Pelayanan penunjang adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis, paramedis dan
non paramedis meliputi laboratorium, radiodiagnostik, dan elektromedik, rehabilitas
medik, dan layanan ambulans.
 15. Pelayanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga analis kesehatan
untuk keperluan penegakan diagnostic.
16. Pelayanan radiodiagnostik dan elektromedik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga
paramedis, radiografer, untuk keperluan penegakan diagnostik.
17. Pelayanan rehabilitasi medik adalah tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis,
paramedis, dan fisioterapis untuk keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan.
18. Pelayanan ambulan adalah pelayanan yang diberikan untuk keperluan rujukan dan
transportasi atas permintaan pasien.
19. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dan
atau masyarakat berupa homecare/perawatan kunjunagan rumah, inspeksi sanitasi dan
pemeriksaan sempel.

BAB II
PERUBAHAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2

Merubah Tarif Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten Lombok Barat . Pada Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana dalam lampiran 1
(satu) Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 3 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa
Umum.
Pasal 3

Perubahan Tarif Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Badan Layanan Umum
Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya di Kabupaten Lombok Barat . Sebagaiman
dimaksud dalam pasal 2, sebagai berikut:
No Jenis Pelayanan Tarif
1 RAWAT JALAN
a. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Di Polindes / Rp. 7.000
poskesdes
2 TINDAKAN MEDIK
a. Tindik daun telinga
1. Manual Rp. 10.000
2. Tembak Rp. 50.000
b. Sunat/sirkumsisi Rp. 50.000
c. Pemeriksaan Kebidanan tanpa Kehamilan Rp. 15.000
d. Pemasangan / pelepasan implant/ IUD (tanpa bahan/ Rp. 100.000
alkon yang disediakan oleh BKKBN)
e. KB suntik Rp. 25.000
f. Penanganan komplikasi KB Rp. 125.000
g. Tindakan Pasca persalinan di Puskesmas Poned Rp. 175.000
 h. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan Rp. 125.000
neonatal
3 PELAYANAN KEBIDANAN MEDIK
a. Kunjungan USG Rp. 15.000
b. Depri dement (tanpa jahitan) Rp. 15.000
c. Perawatan luka dengan jahitan (control luka) Rp. 25.000
d. Oksigen per jam Rp. 35.000
e. Pemasangan dower kateter Rp. 65.000
d. Kateterisasi Rp. 30.000
e. Observasi 6 jam Rp. 35.000
f. Perawatan luka / ganti verban Rp. 18.500
g. Pemasangan impus set Rp. 48.000
h. Pemasangan kateter Rp. 50.000

1. Pelayanan Tranportasi Rujukan Ambulance / Kendaraan puskel

No Jenis Pelayanan Tarif
1 Pelayanan Tranportasi per KM Min. Rp. 70.000 (<10 Km) Rp. 7.000

2. Pelayanan Laboratorium di Puskesmas

No Jenis Pelayanan Tarif
1 TINDAKAN LABORATORIUM
a. Pemeriksaan golongan darah Rp. 8.000
b. Pemeriksaan HB Rp. 8.000
c. Pemeriksaan Kehamilan Rp. 15.000
d. Pemeriksaan Urin rutin Rp. 15.000
e. Pemeriksaan Glukosa urine Rp. 10.000
f. Pemeriksaan albumin / protein Rp. 15.000

3. Pelayanan persalinan di Puskesmas dan jaringannya

No Jenis Pelayanan Tarif
1 PERTOLONGAN PERSALIANA
a. Tindakan persalinan normal Rp. 600.000
b. Tindakan persalianan abnormal Rp. 750.000

4. Alokasi proporsi retribusi pelayanan kesehatan UPTD Laboratorium pada dinas kesehatan
Lombok Barat ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis Pelayanan Tarif
1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIS
a. Albumin Rp. 20.000
b. Glukosa Rp. 10.000
c. Hb Rp. 10.000