DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WATAS MARGA

Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata III/C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Laila Laita, Amd.Kep
NIP : 198709042010012010
Pangkat/ Golongan : Perawat Pelaksana II/ D
Jabatan : Petugas Ruang Tindakan

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana
2. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
3. Tindakan medis ringan (Injeksi, perawatan luka, penjahitan luka ringan, angkat
jahitan)
4. Tindakan kegawat daruratan untuk penyelamatan nyawa
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Laila Laita, Am. Kep

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 198709042010012010

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Choralisa Eliagata, SST
NIP : 198710182009032004
Pangkat/ Golongan : Bidan Pertama / III A
Jabatan : Petugas Poli Umum Puskesmas Watas Marga
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana
2. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
3. Pelayanan surat keterangan sehat
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Choralisa Eliagata, SST

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 198710182009032004

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga
Dengan ini memberikan kewenangan kepada:
Nama : Nita Hartati, Am.Keb
NIP : 198009172007012017
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II D
Jabatan : Petugas Poli Anak Puskesmas Watas Marga

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah.
2. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman MTBM dan MTBS
3. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Nita Hartati, Am.Keb

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 198009172007012017

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga
Dengan ini memberikan kewenangan kepada:
Nama : Triyunila, Am.Keb
NIP : 197510152006042012
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II D
Jabatan : Petugas Poli Ibu dan Ruang Bersalin Puskesmas Watas Marga
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemeriksaan kehamilan
2. Pertolongan persalinan normal
3. Episiotomi
4. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
5. Penanganan kegawat daruratan maternal dan tindakan pra rujukan
6. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
7. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
8. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
9. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
10. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
11. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
12. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter)
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi
tanpa menunggu batas masa berlaku . Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Triyunila, Am.Keb

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 197510152006042012

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga
Dengan ini memberikan kewenangan kepada:
Nama : M. Alamsyah, Am.Kep
NIP : 198105102008011021
Pangkat/ Golongan : Perawat pelaksana / II D
Jabatan : Petugas Imunisasi Puskesmas Watas Marga

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemberian penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang Imunisasi meliputi jenis
Vaksin yang akan diberikan, manfaat, akibat apabila tidak diimunisasi, kemungkinan
terjadinya KIPI dan upaya yang harus dilakukan, serta jadwal Imunisasi berikutnya.
2. Pelayanan Imunisasi Program secara massal atau perseorangan baik yang
dilaksanakan di Puskesmas, posyandu, sekolah, atau pos pelayanan imunisasi lainnya
di wilayah Puskesmas Watas Marga.
3. Penyaringan terhadap adanya kontra indikasi pada sasaran Imunisasi
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida M. Alamsyah, Am.Kep

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 198105102008011021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Rukza Triyunita, Am.Keb
NIP : 197306031992122001
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Bidan Desa Lubuk Ubar
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
3. Pemeriksaan kehamilan
4. Pertolongan persalinan normal
5. Episiotomi
6. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
7. Penanganan kegawat daruratan maternal, dan tindakan prarujukan
8. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
10. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
 11. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
12. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
13. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
14. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
15. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman pedoman MTBM dan
MTBS
16. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Rukza Triyunita, Am.Keb

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 197306031992122001

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Yenila Agustina, Am.Keb
NIP : 198308172009032014
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II D
Jabatan : Petugas Poli KB Puskesmas Watas Marga

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Yenila Agustina, Am.Keb

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 198308172009032014

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Pera Rosita Amd, Keb
Jabatan : Bidan Desa Pungguk Lalang

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
3. Pemeriksaan kehamilan
4. Pertolongan persalinan normal
5. Episiotomi
6. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
7. Penanganan kegawat daruratan maternal, dan tindakan prarujukan
8. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
10. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
11. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
 12. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
13. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
14. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
15. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
16. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman pedoman MTBM dan
MTBS
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida

NIP. 1984 10292011012006 Pera Rosita Amd, Keb

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

 NIP198006152006042022

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga
Dengan ini memberikan kewenangan kepada:
Nama : Eva Susanti Amd, Keb
NIP : 197707022006042014
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II D
Jabatan : Bidan Desa Air Lanang
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
3. Pemeriksaan kehamilan
4. Pertolongan persalinan normal
5. Episiotomi
6. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
7. Penanganan kegawat daruratan maternal, dan tindakan prarujukan
8. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
 10. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
11. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
12. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
13. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
14. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
15. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
16. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman pedoman MTBM dan
MTBS
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Eva Susanti Amd, Keb

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 197707022006042014

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga
 YUNIARTI EMILIA, SKM
NIP198006152006042022
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Sri Hartaty Saragih Amd, Keb
NRPTT : 07.4.4920434
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II D
Jabatan : Bidan Desa Watas Marga
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
3. Pemeriksaan kehamilan
4. Pertolongan persalinan normal
5. Episiotomi
6. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
7. Penanganan kegawat daruratan maternal, dan tindakan prarujukan
8. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
 9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
10. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
11. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
12. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
13. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
14. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
15. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
16. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman pedoman MTBM dan
MTBS
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Sri Hartaty SaragihAmd, Keb

NIP. 1984 10292011012006 NRPTT. 07.4.4920434

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga
 YUNIARTI EMILIA, SKM
NIP198006152006042022
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Rawina Jayanti
NIP : 197512007042001
Pangkat/ Golongan : Bidan Pelaksana / II C
Jabatan : Bidan Desa Rimbo Recap
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pemeriksaan kehamilan
3. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
4. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
5. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
6. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
 7. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
8. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Rawina Jayanti

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 197512007042001

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Rima Aprian Astuti Amd, Keb
Jabatan : Bidan Desa Tanjung Dalam
Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
2. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
3. Pemeriksaan kehamilan
4. Pertolongan persalinan normal
5. Episiotomi
6. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
7. Penanganan kegawat daruratan maternal, dan tindakan prarujukan
8. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
 10. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
11. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
12. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
13. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
14. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
15. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
16. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman pedoman MTBM dan
MTBS
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat
hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku .
Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Rima Aprian Astuti Amd, Keb

NIP. 1984 10292011012006

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga
 YUNIARTI EMILIA, SKM
NIP198006152006042022

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ocdela Trias Anggrida
NIP : 198410292011012006
Pangkat/ Golongan : Penata / III C
Jabatan : Dokter penanggung jawab pelayanan Puskesmas Watas Marga

Dengan ini memberikan kewenangan kepada:

Nama : Tuti Gustianingsih, SST
NIP : 197708072006042011
Pangkat/ Golongan : Bidan Muda/ III C
Jabatan : Koordinator Poli KIA, KB dan Ruang Persalinan

Untuk melaksanakan tugas saat dokter tidak berada di tempat/ karena kondisi tertentu dokter
tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, dengan batas kewenangan yang
diberikan yaitu melakukan:
1. Pemeriksaan kehamilan
2. Pertolongan persalinan normal
3. Episiotomi
4. Penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II .
5. Penanganan kegawat daruratan maternal dan tindakan pra rujukan
 6. Pemberian tablet tambah darah pada ibu hamil;
7. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas;
8. Fasilitasi bimbingan inisiasi menyusu dini
9. Pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum;
10. Pemberian surat keterangan kehamilan dan kelahiran
11. Penanganan bayi baru lahir (injeksi vitamin K, Hb0, pemberian salep mata)
12. Pelayanan kontrasepsi kondom, pil, dan suntik
13. Pelayanan alat kontrasepsi dalam rahim dan alat kontrasepsi bawah kulit
14. Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah.
15. Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai dengan pedoman MTBM dan MTBS
16. Pengobatan dasar simtomatis (tidak diperkenankan mengeluarkan resep antibiotic
maupun psikotropika dan narkotika tanpa konsultasi lebih lanjut dengan dokter
penanggung jawab pelayanan)
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika terdapat hal-
hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan direvisi tanpa
menunggu batas masa berlaku . Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

dr. Ocdela Trias Anggrida Tuti Gustianingsih, SST

NIP. 1984 10292011012006 NIP. 197708072006042011

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas watas Marga

YUNIARTI EMILIA, SKM

NIP198006152006042022
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl. H Agus Salim Kecamatan Curup Selatan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR:

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuniarti Emilia, SKM
NIP : 198006152006042022
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk 1 / III B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Watas Marga
Dengan ini memberikan kewenangan kepada:
Nama : Karman, S.Sos
NIP : 196412031985121001
Pangkat/ Golongan : Penata/ III C
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Untuk melaksanakan tugas manjemen dan tata kelola Puskesmas saat kepala
puskesmas tidak berada di tempat/ / karena kondisi tertentu Kepala puskesmas tidak dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
Surat pendelegasian wewenang ini berlaku 1 tahun dari tanggal ditetapkan, jika
terdapat hal- hal yang perlu diperbaiki maka surat pendelegasian ini dapat ditinjau dan
direvisi tanpa menunggu batas masa berlaku . Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Curup, September 2017

Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

YUNIARTI EMILIA, SKM Karman, S.Sos

NIP198006152006042022 NIP.196412031985121001