NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
UPT PUSKESMAS (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
WATAS MARGA

SURAT JAWABAN KONSULTASI

Kepada,

Yth.................................................

Di ...................................................
Menjawab konsultasi, bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan/ asuhan terhadap pasien, sebagai
berikut :

 Hasil Pemeriksaan :

 Diagnosa :

 Tindakan/ asuhan yang akan/telah*) dilakukan :

- Saran :

Atas kepercayaannya diucapkan terima kasih.

Watas Marga, ....................Jam.......

Penanggung Jawab Pelayanan

(..........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu